Диагностика гнойного плеврита

05 Октября в 7:21 732 0


Первичными считают плевриты, возникающие независимо от заболевания легкого, вторичными — осложняющие пневмонии или гнойники легкого. При развившемся гнойном плеврите их различить часто невозможно. Соотношение первичных и вторичных гнойных плевритов приблизительно 1:9 (С. Д. Терновский). Однако и в этих случаях не всегда возможно исключить предшествовавшее заболевание легкого.

В применении как к взрослым, так и к детям удобна классификация, предложенная В. И. Колесовым (табл. 3).

Таблица 3. Разделение эмпием плевральной полости (по В. И. Колесову)
Разделение эмпием плевральной полости (по В. И. Колесову)

В недавнем прошлом резко преобладали пневмококки (от 61,4% случаев по В. А. Кружкову и 63% случаев по Т. П. Краснобаеву до 75—80% случаев по М. С. Маслову), реже обнаруживались стрептококки (в 15—18% по М. С. Маслову), еще реже — стафилококки, в отдельных случаях — другие возбудители. Благодаря применению сульфаниламидных (препаратов типа сульфидина (с 1939 г.) и антибиотиков (с 1944 г.) резко снизилась в первую очередь частота пневмококковых эмпием. Частота стафилококковых эмпием вновь увеличилась по мере нарастания резистентности возбудителей к антибиотикам.

Гнойный плеврит у детей встречается: острый разлитой, осумкованный, плащевидный, междолевой и медиастинальный (Ю. Ф. Домбровская). При каждой из этих форм симптомы значительно различаются, течение заболевания разное. Поэтому, по данным М. А. Скворцова, гнойный плеврит при жизни ребенка нередко не распознавался.

Острый разлитой гнойный плеврит — наиболее типичная форма клинического течения.

Жалобы ребенка зависят от его возраста, интеллекта, контакта с окружающими. Они выясняются опросом как самого ребенка, так и ухаживающих за ним лиц. Следует учесть, что ребенок не может точно определить и локализовать свои ощущения, поэтому нередко его указания ошибочны (С. Д. Терновокий).

Отмечаются боли в боку, иногда в животе на стороне заболевания, обычно более резкие в начале заболевания.

Легкие и плевра иннервируются сегментами D2-9, С3-4 (—8), I ветвью тройничного нерва. Поэтому при их заболевании боли могут ощущаться даже до сегмента d12, в точке Мак Бурнея, вызвать положительный симптом поясничной мышцы, рефлекторную рвоту, метеоризм, запор и т. п.

Кашель обычно сухой, короткий, сопровождает плеврит, к концу более мягкий.

Температура в начале заболевания высокая и постоянная, затем становится интермиттирующей: 37° утром, 39° и выше вечером.

Рвота не характерна для гнойного плеврита, однако может наблюдаться как в связи с кашлем, так и самостоятельно. С. Д. Терновский считал причиной рвоты при плеврите у маленьких детей смещение пищевода и возникающее при этом затруднение прохождения пищи.

При осмотре ребенка отмечают его бледность и похудание, одышку. Бледность может стать сероватой, нередко появляется цианоз. Ребенок лежит на больном боку, чтобы облегчить дыхание и уменьшить боль.

Обычно одышка и цианоз в последующие дни уменьшаются. Новое усиление их указывает на присоединение осложнений: пневмонии, пневмоторакса, перикардита, сердечно-сосудистой недостаточности.

На больной стороне заметны отставание дыхательных движений, сглаженность межреберных промежутков, иногда их расширение (при большом экссудате или присоединившемся пиопневмотораксе).

Н. Ф. Филатов и А. А. Кисель отмечали также отек подкожной клетчатки на больной стороне. В настоящее время, когда дети вовремя лечатся, этот симптом практически не встречается. Однако при пальпации нередко обнаруживается утолщение кожной складки (наподобие симптома Л. П. Александрова).

Сердечный толчок смещен в здоровую сторону, разлитой. Заметна пульсация сосудов шеи. Голосовое дрожание у маленьких детей в отличие от взрослых трудно вызвать, поскольку дети слова произносят слабо и недостаточно низким голосом.

При перкуссии в зависимости от количества экссудата определяется различная степень притупления звука: от абсолютной («бедренной») тупости до небольшого притупления.

На ранней стадии удается выявить вогнутую в виде параболы верхнюю границу плеврального выпота с верхушкой на средней подмышечной линии (линии Соколова — Дамуазо — Эллиса), что объясняется формой плевральной полости и отрицательным давлением в ней. При попадании воздуха в полость плевры уровень выпота устанавливается горизонтально.

Тупость более интенсивна внизу и кзади, где скапливается жидкость. Справа тупость переходит в тупость печени, слева пространство Траубе (ограничено левой реберной дугой, левым краем печени, сердцем и селезенкой) может оставаться свободным, т. е. сохранить тимпанический звук. Треугольник Грокко — Раухфуса на здоровой стороне определяется довольно четко (треугольное притупление с коротким катетом на диафрагме и с вершиной на уровне выпота), но чем моложе ребенок, тем слабее и реже он выражен (Ю. Ф. Домбровская, Р. Л. Гамбург, С. Г. Звягинцева). Отсутствие этого треугольника не исключает наличия экссудата.



Границы сердца перкуссией нельзя выявить на больной стороне, так как оно смещено в здоровую сторону. У детей ввиду рыхлости тканей может быть значительное смещение органов средостения, что может вызвать перегиб магистральных сосудов и привести к внезапной смерти.

При аускультации отмечается ослабление дыхания; в нижней и боковой части притупления дыхание может не выслушиваться. Однако у детей в возрасте до 2—3 лет дыхание может быть только ослаблено. По направлению к верхней границе тупости дыхание вследствие поджатия легкого принимает бронхиальный оттенок, особенно у маленьких детей, у которых слой экссудата более тонкий (С. Д. Терновский). Здесь же выслушиваются мелкие влажные хрипы.

На здоровой стороне часто отмечаются катаральные явления (Ю. Ф. Домбровская).

Данные перкуссии и аускультации значительно меняются при осложнении пиопневмотораксом.

Используется многопроекционная рентгеноскопия в прямой, боковой и в косых положениях. Рентгеноскопия в положении «распятого», т. е. с сильно выпяченным животом и опущенной на грудь головой, помогает выявить скопление выпота между долями легкого. Просвечивание в горизонтальном положении на трохоскопе и латероскопия на больном и здоровом боку лучами различной жесткости, с учетом фаз вдоха и выдоха позволяют у детей обнаружить даже небольшое количество выпота.

Интенсивность тени зависит от толщины слоя жидкости, поэтому она наиболее плотная по наружным боковым отделам (рис. 9). Кверху и кнутри слой жидкости суживается и тень менее интенсивна. Над верхней границей тени экссудата еще имеется тонкий слой жидкости, который не виден рентгенологически. В боковом направлении тень более выражена, верхняя граница дугообразная, выпуклость обращена книзу.

Схема образования тени свободного реберного выпота по Флейшеру. 1 — прямая проекция, 2 — боковая проекция.
Рис. 9. Схема образования тени свободного реберного выпота по Флейшеру. 1 — прямая проекция, 2 — боковая проекция.

В горизонтальном положении отмечается равномерное затемнение всего легочного поля или появление широкого пристеночного затемнения в наружных отделах с четкой внутренней границей при менее интенсивном сплошном затемнении внутренних отделов (рис. 10, а, б; рис. 11).

Рентгенограмма в передне-задней проекции ребенка 2 лет с правосторонней эмпиемой плевры
Рис. 10. Рентгенограмма в передне-задней проекции ребенка 2 лет с правосторонней эмпиемой плевры.
а — перед лечением; б — через 2 месяца после лечения плевральными пункциями с аспирацией гноя и введением   антибиотиков внутриплеврально   и внутримышечно.

Левосторонняя тотальная эмпиема плевральной полости у ребенка 8,5 месяцев.
Рис. 11. Левосторонняя тотальная эмпиема плевральной полости у ребенка 8,5 месяцев.

Гнойный плеврит сопровождается тяжелым общим состоянием и общей интоксикацией организма.
Накопление выпота вызывает дыхательную недостаточность и кислородное голодание. Дыхание становится коротким, болезненным, охающим, однако не носит типичного для пневмоний характера (поверхностное, прерывистое, неравномерное).

Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: развивается гипоксия миокарда, снижаются тонус и возбудимость сердечной мышцы. Пульс учащается, его частота не соответствует температуре, отмечаются аритмия, выпадение пульса. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии сглаживается, у маленьких детей отмечается эмбриокардия.

Накопление гноя в правой плевральной полости, даже в небольшом количестве, заметно уменьшает   движения диафрагмы. При левостороннем выпоте наступает смещение сердца и сосудов, сопровождающееся тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Вследствие нарастающей аноксемии одышка усиливается, может наступить  дыхание Куссмауля.

Левосторонний гнойный плеврит, особенно у детей раннего возраста, нередко осложняется перикардитом (Д. М. Винокуров).

В результате интоксикации и нарушений гемодинамики в легких увеличена печень, а иногда и селезенка. При затяжном процессе может возникнуть амилоидоз. Развивается также альбуминурия (Ю. Ф. Домбровская). Возникает гиповитаминоз (.в основном А, В и С), выражающийся в сухости и шелушении кожи, появлении пигментации и ороговевших чешуек, кровоизлияний в коже, ломкости капилляров.

Нарушаются функции кроветворения, вегетативной нервной системы, эндокринных желез (гипотиреоз, гипофункция половых желез).

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия