Диагностика гнойного плеврита. Осложнения гнойного плеврита

05 Октября в 8:03 2039 0


Осложнения гнойного плеврита

При осложнениях гнойного плеврита появляются новые симптомы. Самое частое осложнение — пиопневмоторакс.

По данным Ю. Ф. Домбровской, А. М. Кропачева, С. П. Борисова, пиопневмоторакс наблюдался в 6,5—7% случаев всех септических пневмоний и в 20% случаев всех гнойных и фибринозно-гнойных плевритов.

При пиопневмотораксе еще более выражены все основные симптомы гнойного плеврита. При перкуссии вместо притупления слышен коробочный, ясный, тимпанический звук. Граница между тупым звуком и тимпанитом сохраняется, но меняет свое положение в зависимости от положения тела. При аускультации дыхание над экссудатом не выслушивается или ослаблено, но выше иногда слышно амфорическое дыхание, которое при перемене положения обычно исчезает.

Рентгенологически в вертикальном положении над интенсивной тенью выпота видно просветление, отделенное резкой границей. Поджатое легкое располагается в виде тени у корня легкого. Движения диафрагмы ограничены, иногда парадоксальные: при вдохе диафрагма поднимается, при выдохе опускается. Рентгенологическая картина настолько типична, что ей придается решающее значение (Ю. Ф. Домбровская) (рис. 12, а, б).

Обзорная рентгенограмма ребенка 2 лет
Рис. 12. Обзорная рентгенограмма ребенка 2 лет.
а — правосторонний пиопневмоторакс с ригидными плевральными наслоениями. Правое легкое прижато к средостению; б — рентгенограмма того же ребенка после частичной резекции легкого и удаления плевральных наслоений. Видны танталовые скрепки после операции.

Прорыв эмпиемы в бронх бывает при длительном существовании эмпиемы. Для него типично внезапное появление мокроты с гноем в большом количестве.

Вскрытие эмпиемы плевральной полости наружу через грудную стенку (empyema necessitatis) в настоящее время уже почти не встречается. Ранним признаком и предвестником угрожающего прорыва считается утолщение кожной складки на больной стороне в результате начинающегося отека подкожной клетчатки.

Перикардит нередко сопровождает гнойный плеврит, чаще левосторонний (Д. М. Винокуров).

Плащевидный гнойный плеврит

Плащевидный гнойный плеврит бывает преимущественно в детском возрасте. Гнойный экссудат окутывает, как плащ, тонким слоем всю поверхность легкого. На него указывают резкая боль при дыхании и тяжелое септическое состояние. Диагноз в основном ставится на основании рентгенологических данных.

С. А. Рейнберг и Д. С. Линденбратен отмечали, что при этом заболевании на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная полоса различной ширины, располагающаяся у грудной стенки, вдоль внутренней поверхности ребер. В части случаев она прослеживается также по ходу междолевых щелей, над куполом диафрагмы и вдоль срединной тени.

Осумкованный гнойный плеврит

Осумкованный гнойный плеврит встречается при наличии плевральных спаек и протекает менее бурно. Осумкование гноя может быть многокамерным ч однокамерным с весьма различным расположением (рис. 13).

 Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру)
Рис. 13. Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру).
а — выпот в горизонтальной междолевой щели справа; б — выпот в наружном отрезке той же щели; в — выпот в косой междолевой щели справа; г — выпот в той же щели в виде песочных часов; д — выпот в верхнем отрезке косой междолевой щели справа; е — то же слева; ж — выпот в верхнем отрезке главной междолевой щели справа; в передне-задней проекции такая тень может соответствовать линейной тени в горизонтальной междолевой щели.

Определить его перкуссией и аускультацией трудно. Диагноз и локализацию уточняют рентгенологическим исследованием.

Возникающий из свободного выпота осумковывающийся реберный (костальный) гнойный плеврит вначале виден как тень свободного экссудата с более отвесным положением верхней границы. Форма контура при натуживании (плач, крик) становится волнистой, угловатой, чаще выпуклой. Вначале тень последнего еще меняет свою форму при перемене положения тела ребенка вследствие перемещения части жидкости.

Тени полностью осумкованных выпотов не меняют своей формы, локализации и размеров при перемене положения тела, при дыхании смещаются вместе с грудной стенкой.

Междолевой гнойный плеврит обычно развивается из интерлобита. Для него характерны боль в межреберьях соответствующей стороны груди, общее тяжелое состояние с высокой температурой. Перкуссией иногда определяется узкая полоса притупления, идущая от угла лопатки к передней подмышечной линии (Ю. Ф. Домбровская)   (рис. 13).

Типичными для междолевых осумкований считаются тени чечевицевидной (линзовидной) формы с симметричными двояковыпуклыми контурами. Междолевые осумкования приходится дифференцировать с уплотнениями при циррозах и ателектазах, особенно средней доли («синдром средней доли»).

Медиастинальное осумкование может занимать всю медиастинальную плевральную щель или ее отдельные участки.

Рентгенологическое отображение зависит от размера и локализации выпота, от проникновения в соседние плевральные щели—реберную, междолевую, диафрагмальную. Ткань может быть треугольной, полуовальной, в виде полосы, с четкими контурами. Она сливается со срединной тенью или примыкает к ней как дополнительная патологическая тень. Тень тесно связана со средостением и четко отграничена на стороне легких. Она реже локализуется в верхних отделах средостения (рис. 14).

Схемы рентгенологического изображения медиастинальных плевритов (по В. Фридкину).


Рис. 14. Схемы рентгенологического изображения медиастинальных плевритов (по В. Фридкину).
а — двусторонний (заштрихован с обеих сторон) контур сердца «удвоен» с обеих сторон; б — двусторонний передний; в — левосторонний (тень примыкает к сердцу); г — правосторонний, тень плеврита, примыкающая к тени сердца, значительно увеличивает последнюю; д — задний правосторонний с паравер — тебральной полосой тени; е — правосторонний передний ликворопневмогоракс.

Различают передний, задний, верхний и нижний медиастинальные плевриты. Диагностика их весьма трудна. Характерны (высокая температура, боль в груди, высокий лейкоцитоз. Перкуторно всегда удается выявить притупление параллельно с грудиной в виде полосы.

В отдельных случаях на стороне заболевания отмечено сужение глазной щели и зрачка (синдром Горнера) вследствие сдавления выпотом пограничного симпатического ствола.

Осумкованные диафрагмальные гнойные плевриты при рентгенологическом исследовании выявляются как полуовальные или треугольные тени, примыкающие широким основанием к куполу диафрагмы. Подвижность диафрагмы ограничена, купол расположен высоко. Картина может симулировать местное выбухание диафрагмы при ее ограниченной релаксации или высокое расположение диафрагмы, если выпот покрывает всю ее поверхность.

Пневмоперитонеум или раздувание желудка воздухом или газом позволяют выявить нижний контур диафрагмы, над которым видна тень выпота, а еще выше — нижний край легкого (В. Фридкин).

Плевральные шварты и сращения видны как затемнения легочного поля — от еле улавливаемого понижения прозрачности до отчетливых теней в местах касательного (тангенциального) расположения к ходу рентгеновых лучей. Такое же затемнение наблюдается и при изменениях легких. Диагноз шварт подтверждается наличием плевро-диафрагмальных сращений. Контуры плевральных шварт неровные, их тени продолжаются в линейные тени междолевых шварт.

При плевро-диафрагмальных сращениях отмечаются изменения положения диафрагмы, ее формы, контуров и подвижности, деформация или полное исчезновение синусов.

Рентгенологическое исследование у маленьких детей нередко не обнаруживает экссудата. Поэтому С. Д. Терновский рекомендовал рентгенологические данные оценивать в зависимости от клинической картины, а в случаях сомнения обязательно производить пункцию плевральной полости.

При пневмонии тупость менее интенсивна и притупление не столь обширное, как при эмпиеме. Начало пневмонии обычно более бурное. Диагностика затрудняется в атипичных случаях пневмоний, особенно осложненных экссудативной реакцией плевры. Обычно пневмоническая инфильтрация легкого преобладает над парапневмоиическим (во время пневмонии) выпотом.

Появление выпота можно предполагать, если при наличии пневмонии в нижних отделах тупости ослабевают голосовое дрожание и дыхание, появляется смещение средостения. Следует учесть, что при пневмонии, даже тотальной, средостение не смещено. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция плевральной полости.

Коллапс легкого, особенно нижней доли, имеет сходные клинические признаки с плевритом: массивное притупление, ослабленные голосовое дрожание и дыхание, иногда даже с шумом трения плевры. Клинические спмптомы коллапса обычно перекрываются симптомами первичного заболевания. Над коллапсом легкого перкуторный звук укороченный, дыхание ослаблено. Характерно смещение сердца и средостения в сторону коллапса при отсутствии дыхательных экскурспй. Рентгенологически отмечаются смещение средостения в сторону коллапса и треугольная тень спавшегося сегмента или доли легкого.

При абсцессе легкого в начальном периоде дифференцирование трудное, даже невозможное. Перкуторные данные почти такие же, как при эмпиеме. При аускультации удается обнаружить изменение дыхания и хрипы соответственно локализации гпойника. Высокая температура, тяжелое общее состояние, повышение числа лейкоцитов, изменение картины крови, ускорение РОЭ наблюдаются как при гнойнике легкого, так и при эмпиеме, однако при первом эти симптомы обычно более выражены.

При затянувшемся течении закрытого абсцесса легкого усиливаются бронхит и кашель, но мокрота без запаха. Прорыв гнойника в бронх сопровождается выделением с кашлем значительного количества гноя с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании дает характерные три слоя.

Дифференцирование облегчают рентгенологическое исследование и диагностическая пункция плевральной полости.

От серозного экссудативного плеврита в большинстве случаев эмпиему плевры позволяют отличить возникновение и клиническое течение. В этиологии серозного плеврита преобладают туберкулез, реже ревматизм, иногда выпот сопровождает пневмонию, особенно повторную, коллагенозы. Анамнестические данные указывают на эти заболевания.

Клиническая картина тоже значительно отличается. Для гнойного плеврита типично более тяжелое течение с интермиттирующей температурой, за исключением плеврита у ослабленных и истощенных детей, со слабой реакцией организма, у которых повышение температуры может быть небольшим. В свою очередь при серозных плевритах нередко встречается высокая температура, особенно в начале заболевания.

Эмпиема плевральной полости сопровождается значительным лейкоцитозом и сдвигом формулы крови с нарастанием палочкоядерных форм и ускорением РОЭ. Однако, согласно Ю. Ф. Домбровской, и при туберкулезных плевритах в раннем детском возрасте могут быть подобные изменения, особенно в начальном периоде заболевания.

Дифференцированию в большинстве случаев помогает диагностическая пункция. По внешнему виду экссудата можно судить о характере плеврита; наличие микрофлоры и состав клеток определяются микроскопически и бактериологически. Следует учесть осаждение форменных элементов на дно и стенки плевральной полости, поэтому при пункции в зависимости от проникания иглы в глубину можно получить то густой гной, то только мутноватую жидкость.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия