Диагностика дефектов перегородок сердца

12 Октября в 20:52 878 0


Дефекты межпредсердной перегородки — относительно часто встречающиеся пороки развития.

В зависимости от особенностей развития выделяют так называемые первичные и вторичные дефекты межпредсердной перегородки (рис. 92 и 93).

Схемы дефектов перегородки первичного отверстия сердца (по Mustard)
Рис. 92. Схемы дефектов перегородки первичного отверстия сердца (по Mustard).
а — дефект межпредсердной перегородки (1), 2 — двустворчатая заслонка, 3 — трехстворчатая заслонка; б — перегородка предсердий с дефектом (1), раздвоенная двухстворчатая заслонка (2); в — другой вариант дефекта перегородки предсердий (1), раздвоенная створка двустворчатой заслонки  (2) и трехстворчатой заслонки  (3);  г — атрио-вентрикулярное сообщение (1).

Схемы дефектов вторичного отверстия перегородки сердца (по Muszard)
Рис. 93. Схемы дефектов вторичного отверстия перегородки сердца (по Muszard). а — средний дефект (1); б — низкий дефект (2); в — высокий дефект (3) с аномальными правыми легочными венами (4).

Клинически различают несколько стадий (пять — по В. И. Бураковскому) порока, различающихся своим течением и симптомами в зависимости от степени легочной гипертензпп, направления сброса крови (шунта) через дефект и состояния сердечной деятельности.

Опасность для жизни может возникнуть сразу после рождения. Необычные запросы кровообращения могут вызвать острое расширение сердца. В возрасте 10—15 лет нарастают симптомы недостаточности сердца и легочной гипертензии, затем развивается склероз сосудов малого круга кровообращения, появляются цианоз и недостаточность правого желудочка.

Открытое овальное окно (foramen ovale apertum). Овальное окно «открывается» сразу после рождения: с началом дыхания в левое предсердие притекает кровь из легких, повышает   давление и придавливает клапанообразный остаток первичной перегородки к отверстию. Нередко встречающиеся небольшие остаточные отверстия не имеют значения: гемодинамика и условия работы сердца нормальные, нет ни субъективных, ни объективных симптомов. Такое отверстие находят только на секции.

Однако окно «открывается» при повышении давления в правом предсердии, например при недостаточности правой половины сердца с расширением предсердий, при уменьшении дыхательной поверхности. Кровь из правого предсердия (с большим давлением) устремляется в левое предсердие (с меньшим давлением). При небольшом отверстии сброс крови небольшой, но увеличивается опасность ретроградной или перекрестной эмболии, а также воздушной эмболии. Большое овальное окно вызывает такие же нарушения, как изолированный дефект межпредсердной перегородки.

Изолированный дефект межпредсердной перегородки возникает вследствие незаращения первичного овального окна. Расположение и величина его весьма различны, поэтому клинические симптомы разнообразны, могут меняться у одного и того же больного.

Дефект с небольшим сбросом крови слева направо может не вызывать клинических проявлений. При более значительных дефектах наступают выраженные симптомы. Дети плохо развиваются, бледные, слабого телосложения. Частые заболевания дыхательных путей (пневмонии) дополнительно задерживают физическое развитие, нередко создают опасность для жизни.

Цианоз умеренной степени может временно наблюдаться у новорожденного, поскольку непосредственно после рождения давление в правом предсердии выше, чем в левом. С установлением внеутробного кровообращения цианоз исчезает. Он появляется вновь в поздних стадиях вследствие недостаточности кровообращения — временный или терминальный.

Увеличены границы сердца, особенно правой половины. Поэтому нередко заметно выпячивание левой половины грудной клетки. Видна и ощущается усиленная пульсация предсердной области, левой половины грудной клетки и надчревной области.

Во втором и третьем межреберьях слева на парастернальной линии слышен шум мезо- и телосистолического характера (3/6—4/6).



В результате замедления изгнания крови из правого желудочка ток захлопывания клапанов легочного ствола запаздывает по сравнению coll тоном аорты. Отмечается удвоение II тона (рис. 95).

Схема фонокардиограммы при дефекте межпредсердной перегородки (па Dieckhoff).
Рис. 95. Схема фонокардиограммы при дефекте межпредсердной перегородки (па Dieckhoff).

Шум порока не прекращается после ушивания дефекта перегородки предсердия, поэтому считают, что его вызывает не неправильный кровоток между предсердиями, а сужение устья легочного ствола.

Отмечены также протодиастолический шум над правым желудочком и пресистолический шум, которые исчезают после операции.

Их объясняют вихревым движением крови, протекающей через относительно узкое фиброзное кольцо расширенного правого желудочка (П. Кишш, Д. Сутрели).

Систолическое артериальное давление обычно низкое, диастолическое нормальное, поэтому амплитуда небольшая. Пульс низкий, с небольшими волнами.

ЭКГ указывает на перегрузку правой половины сердца. Нередки расстройства проведения импульсов.

Рентгенологическая картина зависит от величины дефекта, состояния миокарда и от присоединившихся осложнений. В тяжелых случаях отмечено самое большое расширение сердца среди всех аномалий сердца. Дуга легочной артерии сильно выпуклая, в левом переднем косом положении заполнено «легочное окно», а в правом переднем косом положении сужено пространство Гольцкнехта. Хорошо выражены корни легких, заметна их пульсация («пляска» или «танец» корней легкого). В легких — картина, напоминающая застой. На самом деле это активная гиперемия.

При ангиокардиографии рекомендуется контрастное вещество непосредственно ввести в правое предсердие, что позволяет получить более убедительные данные. Правое ушко, правый желудочек и легочный ствол расширены.

В случае сомнения рекомендуется катетеризация сердца. Катетер нередко проходит из правого предсердия в левое.

Давление в правом предсердии повышено немного, а значительно — в правом желудочке и в легочном стволе.

Насыщение кислородом крови правого желудочка повышенное, достигает степенп насыщенности кислородом крови правого предсердия.

Картина дефекта перегородкп предсердия нередко осложняется присоединившимся эндокардитом пли инфарктом легкого.

Незаращение общего атрио-вентрикулярного отверстия представляется как одно общее отверстие — ostium atriventriculare communne. Предсердия и желудочки располагаются вокруг этого отверстия и образуют как бы общую полость. Отверстие окружается атрио-вентрикулярными заслонками в виде общего кольца.

Наряду с небольшими дефектами описаны наблюдения, когда перегородка между обоими предсердиями и обоими желудочками отсутствовала, оказалось двухкамерное сердце — cor biloculare (И. Литтманн, Р. Фоно), а в крайнпх случаях дефект принимал такие размеры, что практически имелось однополостное сердце — cor uniloculare  (П. Кишш, Д. Сутрели).

Этот порок развития не влияет на эмбриональное кровообращение, но сразу после рождения с началом дыхания повышается давление в левой половине сердца, кровь направляется в правую половпну сердца. Добавочная нагрузка приходится на правое предсердие и правый желудочек. Симптомы аналогичны клинической картине дефекта межпредсердной перегородки. Важным отличием является лабильность давления внутри сердца. Сброс (шунт) крови может происходить не только слева направо, по п в обратном направлении.

Шум при аускультации напоминает шум при дефекте межпредсердной перегородкп. При большом отверстии шума нет («немой» порок).

Цианоз отсутствует, но определяется понижение насыщенности кислородом артериальной крови.

Рентгенологически выявляется расширение правого предсердия, правого желудочка и легочного ствола.

При катетеризации сердца кровяное давление и насыщенность кислородом крови правой половины сердца выше нормы.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия