Диагностика аномалий развития прямой кишки и заднего прохода

19 Октября в 20:42 2919 0


Различают четыре основных типа аномалий развития заднего прохода и прямой кишки (рис. 136).

Схема стеноза и атрезии заднего прохода и прямой кишки (по Meissner).
Рис. 136. Схема стеноза и атрезии заднего прохода и прямой кишки (по Meissner).
а — стеноз прямой кишки и заднего прохода; б — закрытие заднего прохода перепонкой; в — атрезия ваднего прохода; г — атрезия прямой кишки.

Имеются отличця свищевых форм атрезии заднего прохода у мальчиков и у девочек.

При диагностике в основном учитываются данные осмотра промежности, нарушения выделения мекония, проверки исследования прямой кишки, особенно результаты рентгенологического исследования.

Стеноз заднепроходного отверстия нередко просматривают не только у новорожденного, но и у детей грудного возраста.

Отверстие заднего прохода располагается в обычном месте. Отмечается его узость, он нередко закрыт перепонкой со свищом в центре или в передней части (atresia ani cum fistula anale). Иногда на месте заднего прохода видно воронкообразное углубление с суженным отверстием. Через последнее только с трудом отходит меконий и в дальнейшем выделяется кал «как зубная паста из тюбика».

Обычно затруднения опорожнения кишечника начинаются с переходом на более густую пищу, со временем развивается вторичный мегаколон.

При атрезии заднепроходного отверстия вместо отверстия видна небольшая ямка, закрытая тонкой перепонкой пли слегка пигментированной кожей. Сфинктер4 (запирательная мышца) и подниматель заднего прохода нормальные, в покое поэтому отмечается углубление в виде ямки. Через тонкую перепонку просвечивает темный меконий с зеленовато-синеватым оттенком. Симптом толчка, т. е. ощущение толчка над слепым концом мешка прямой кишки, и выпячивание места заднего прохода позволяют сделать заключение, что слепой конец прямой кишки близок.

После рождения не отходит меконий. Вскоре живот вздувается, ребенок становится беспокойным, развивается картина низкой кишечной непроходимости.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки с самого начала имеется кишечная непроходимость без отхождения мекония и газов.

В отличие от атрезии заднего прохода при крике ребенка выпячивание в области заднего прохода не появляется и симптом толчка отсутствует.

О протяженности атрезии позволяет судить рентгенологическая проверка заполнения газами слепого мешка прямой кишки.

Она основывается на факте значительного накопления газов в кишечнике (в норме уже к концу первых суток после рождения).

Рентгенограммы производят в боковой проекции без введения контрастного вещества, в положении ребенка головой вниз. На место заднего прохода наклеивают металлическую (свинцовую) метку. В этом положении газы кишечника поднимаются в слепой мешок прямой кишки. Расстояние между пузырем газа в нем и металлической меткой указывает на протяженность атрезии.

Различают «высокую» и «низкую» формы атрезии, что важно для выбора метода операции, обычно производимой со стороны брюшной полости и промежности.

Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки с наружными свищами распознаются осмотром промежности и наружных половых органов новорожденного. Наружные свищи у мальчиков чаще открываются за мошонкой (рис. 137), у девочек —в предверие влагалища (рис. 138).

 Схемы видов атрезий заднего прохода с образованием свищей у мальчиков  (по Grob)
Рис. 137. Схемы видов атрезий заднего прохода с образованием свищей у мальчиков  (по Grob).
а —подкожный промежностный свищ, проходящий через кольцо сфинктера; б — промежностный свищ, проходящий вне сфинктера; в — свищ, открывающийся в мочеиспускательный канал;  г — пузырный свищ.

Схемы видов атрезии заднего прохода со свищами у девочек (по Grob).
Рис. 138. Схемы видов атрезии заднего прохода со свищами у девочек (по Grob).
а — промежностный свищ; б — вестибулярный свищ; в — вагинальный свищ.



Меконий, а затем и газы у девочек обычно отходят без задержки, редко отмечается нарушение проходимости кишечника.

Свищи можно четко представить и проследить введением контрастного вещества.

Внутренние свищи при атрезии заднепроходнога отверстия и арямой кишки чаще встречаются у мальчиков.

При наружном осмотре выявляется отсутствие заднепроходного отверстия. Через свищ в мочеиспускательный канал выходит мало измененный меконий и только последние порции мочи более чистые. При свище в мочевой пузырь моча вначале более чистая, под конец мочеиспускания отходит жидкий меконий.

При широком свище в мочевой пузырь может проникнуть газ, который виден на боковой рентгенограмме как небольшой пузырек кпереди и выше расширенной прямой кишки с горизонтальным уровнем жидкости (Г. А. Баиров).

Наличие свища можно проверить введением контрастного вещества в мочеиспускательный канал. Однако при этом не всегда удается выявить узкие внутренние свищи.

При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие нормальное, поэтому аномалия вначале не распознается.

Однако меконий и газы не отходят, имеется картина низкой кишечной непроходимости. Диагноз уточняют ректальным исследованием с помощью зонда или пальца. Место атрезии обычно расположено па 2—5 см над задним проходом.

Из осложнений следует отметить мехапическую кишечную непроходимость и перфорацию кишечника с перитонитом. При внутренних свищах происходит инфицирование мочевыводящих путей, развивается цистит, уретрит. При свищах и после операций опорожнение кишечника часто недостаточное, развивается вторичный стеноз и мегаколон. Всегда следует считаться с нарушениями дефекации вследствие отсутствия чувства позыва и недостаточности замыкающих мышц.

Выпадение прямой кишки (prolapsus ani et recti) объясняется слабостью фиксирующего и подвешивающего аппарата ее.

У некоторых детей оно врожденного характера, у других — является следствием истощения, особенно при дизентерии и колите, а также упорных запоров и коклюша.

Вначале при дефекации выпадает только слизистая оболочка, затем расслабляется сфинктер и выпадает задний проход, далее прямая и даже сигмовидная кишка.

При I степени выпадение наступает только при дефекации и легко вправляется само собой; при II степени выпадение более значительных размеров, поддается вправлению рукой; при III степени выпадение появляется уже при кашле, чиханье, смехе, сопровождается недержанием кала и газов; при IV степени выпадение постоянное, неудерживающееся (при стоянии, ходьбе). Выпавшая слизистая оболочка изъязвляется, кровоточит; имеются болезненные тенезмы. Как осложнение могут наступить омертвение участка кишки и перитонит (рис. 139).

Схемы видов выпадения заднего прохода и прямой кишки (по Drachter).
Рис. 139. Схемы видов выпадения заднего прохода и прямой кишки (по Drachter).
а — схема фронтального сечения при выпадении заднего прохода; б — форма "улья" при выпадении заднего прохода и прямой кишки; в — схема при выпадении заднего прохода и значительной части прямой кишки, форма «розетки») — пялец не проникает между наружной кожей н выпадением; г — схема выпадения прямой кишки. Встречается чаще других видов выпадения. — пален проникает до переходной складки между наружной кожей и выпадением кишки.

Выпадение прямой кишки наблюдается чаще у мальчиков на 2-м и 3-м году жизни. Диагноз обычно не представляет трудностей. Ухаживающие за ребенком отмечают загрязнение белья, необычный вид заднего прохода. Ребенок жалуется на болезненность при испражнении, в кале имеются примесь слизи и следы крови.

При неполном выпадении слизистой оболочки следует дифференцировать с геморроем.

У полипа прямой кишки, выпавшего через задний проход, вид «вишни на ножке». Инвагинат имеет отверстие вывернутой кишки на верхушке (конец), но палец не проходит между наружной кожей и инвагинатом.

Убедиться в наличии выпадения заднего прохода и прямой кишки можно напряжением брюшного пресса и наблюдением за задним проходом непосредственно после дефекации. Анальное отверстие зияет, показывается слизистая оболочка или происходит само выпадение. Пальцевое исследование выявляет ослабление сфинктера, ощущается перемещение двойной кишечной стенки в самом выпадении.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия