Диагностика аномалий развития и заболеваний легких невоспалительного характера. Пневмоторакс

02 Октября в 9:18 1117 0


Пневмоторакс 

Пневмоторакс — скопление воздуха между висцеральным (легочным) и париетальным (пристеночным) листками плевры. Межплевральная щель превращается в полость, легкое спадается.

В зависимости от локализации различают несколько видов патологического накопления воздуха в грудной клетке (рис. 5).

Схемы дифференцирования патологического накопления воздуха в грудной клетке (по Meissner)
Рис. 5. Схемы дифференцирования патологического накопления воздуха в грудной клетке (по Meissner).
1 — эмфизема средостения; 2 — клапанный (вентильный) пневмоторакс; 3 — гипоплазия и аплазия легкого; 4 — лобарная эмфизема; 5 — плевроперитонеальное выпадение (релаксация диафрагмы); 6 — диафрагмальная грыжа.

Спонтанный, или «чистый», пневмоторакс относительно часто встречается в первые два года жизни ребенка (Ю. Ф. Домбровская).

Объясняют это пороками развития (открытым бронхом, дефектом плевры), разрывом врожденной кисты легкого, а также аспирацией слизи или околоплодных вод во время родов. Закупорка бронхов вызывает повышенное внутрпбронхпальное давление, появление эмфизематозных вздутий по периферии легкого и их разрыв.

У 1% новорожденных (у недоношенных чаще, чем у детей, родившихся в срок) отмечен разрыв легочной ткани и пневмоторакс после производства искусственного дыхания при родовой асфиксии. Пневмоторакс в большинстве случаев неполный и ненапряженный, поэтому клинически диагностируется реже, чем рентгенологически. После периода новорожденное™ причиной пневмоторакса является воспалительный процесс в легких, чаще всего пневмония, особенно стафилококковая.

У детей старшего возраста, кроме воспалительных заболеваний, спонтанный пневмоторакс может наступить при внезапной физической нагрузке. При форсированном дыхании отмечаются надрыв висцеральной (легочной) плевры, разрывы спаек плевральных листков или одиночных раздутых альвеол в фазе выдоха (Э. А. Степанов).

Травматический пневмоторакс у детей встречается реже, чем у взрослых. При тяжелой закрытой травме грудной клетки у них в результате разрыва крупных бронхов возникает внутренний открытый пневмоторакс, у взрослых чаще бывает внутренний закрытый пневмоторакс (Э. А. Степанов).

Как хирургический пневмоторакс следует отметить пневмоторакс после оперативных вмешательств, а также после трахеостомии.

Клиническая картина и симптомы зависят от быстроты и количества поступления воздуха в плевральную полость, от состояния и расположения спавшегося легкого и от изменений положения остальных органов грудной клетки, особенно от формы пневмоторакса: открытый, закрытый или клапанный (вентильный).

С. П. Борисов различает четыре формы «чистого» спонтанного пневмоторакса: 1) острый с бурным развитием цианоза, одышки, беспокойства; 2) рецидивирующий с менее бурным началом, но с длительным течением и периодическими обострениями; 3) подострый с незаметным началом при заболевании легких; 4) латентный, протекающий скрыто и бессимптомно.

Острый пневмоторакс, осложняющий заболевания легких, характеризуется внезапным присоединением одышки и коллапса, иногда может привести к мгновенной смерти от рефлекторного паралича дыхательного
и сосудодвигательного центров («удушающая» форма по Ю. Ф. Домбровской). У ребенка появляются внезапное беспокойство, тяжелая одышка, цианоз, сухой кашель, коллапс. Больной занимает вынужденное полусидячее положение. У ослабленных детей быстро наступают заторможенность, сопорозное состояние.

При осмотре заметна асимметрия грудной клетки, выбухание больной стороны, расширение и сглаживание межреберных промежутков. Больная сторона почти не участвует в акте дыхания, занимает как бы состояние выдоха; ритм дыхания нарушается за счет укорочения выдоха.

При перкуссии слышен высокий коробочный звук, прикрывающий сердечную тупость. Постукивание по плессиметру дает металлический оттенок звука.

При аускультации дыхание ослабленное или совсем не проводится, голосовое дрожание не прослушивается. Иногда над инфильтрированными и сдавленными участками легкого можно слышать бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком (Ю. Ф. Домбровская). При п и о п н е в-мотораксе сотрясение грудной клетки может сопровождаться шумом плеска (сотрясение Гиппократа—succussio Hippocratis).



Рентгенологическая картина многообразна в зависимости от наличия открытого, закрытого или клапанного пневмоторакса. Рентгеноскопию рекомендуется производить многопроекционную, в вертикальном и в горизонтальном положении больного, на боку и на спине.

Типичная рентгенологическая картина пневмоторакса представляет на больной стороне сплошное просветление, заходящее за грудину, смещение средостения в здоровую сторону (рис. 6). Спавшееся легкое заметно у средостения в виде тени различной величины, диафрагма уплощена и неподвижна. Выраженность этих изменений зависит от степени внутриплеврального давления. Для пневмоторакса типично равномерное и противоположное по сравнению со здоровой стороной движение диафрагмы в виде «качелей».

Правосторонний пиопневмоторакс у ребенка 2,5 месяцев.
Рис. 6. Правосторонний пиопневмоторакс у ребенка 2,5 месяцев.

Пиопневмоторакс сопровождается появлением экссудата с горизонтальным уровнем жидкости. При форсированном дыхании, изменении положения тела по верхнему контуру жидкости проходят волнообразные колебания, а также передается пульсация сердца.

У детей по сравнению со взрослыми течение пневмоторакса более грозное вследствие особенностей строения органов дыхания: недостаточного развития клетчатки средостения, рыхлого соединения пристеночной (париетальной) плевры с грудной фасцией, слабой фиксации в куполах и верхне-задних отделах грудной клетки.

Поэтому при остром пневмотораксе, который у новорожденных и детей грудного возраста нередко клапанный и напряженный, средостение резко смещается в здоровую сторону, плевральный мешок сильно растягивается, спереди заходит за грудину, внизу спускается до края реберной дуги. Дыхательная поверхность резко уменьшается, наступает тяжелая асфиксия. Кроме того, смещае-мость средостения приводит к перегибу больших сосудов и вызывает шоковое состояние. Несмотря на значительную поверхность здорового легкого, гипоксемия и гипоксия создают угрозу для жизни (Ю. Ф. Домбровская, Э. А. Степанов).

Закрытый, особенно неполный, пневмоторакс протекает легче, симптомы менее выражены, даже могут не проявляться, и пневмоторакс обнаруживается случайно при рентгеноскопии по другому поводу — так называемый латентный пневмоторакс. Последний чаще всего наступает в результате абсцедирующей пневмонии или после пункции плевры.

Воздух скапливается в ограниченных спайками участках плевры. Латентный пневмоторакс, как и частичный, трудно выявляется или совсем не определяется перкуссией и аускультацией. Рентгенологическое исследование обнаруживает ограниченные очаги просветления, расположенные пристеночно. Следует учесть возможность разнообразия рентгенологической картины в зависимости от характера и особенностей каждого случая пневмоторакса.

Дифференцирование необходимо проводить между кистой легкого, эмфизематозными пызурями, инфильтратом легкого с рассасыванием в центре и круговыми сращениями плевры (так называемая псевдокаверна) и диафрагмальной грыжей. Диагноз ставится на основании данных клинического исследования и подтверждается многопроекционной рентгеноскопией и особенно томографией.

При рахите с деформацией грудной клетки п сдавлением легкого наряду с коллапсом легкого может наблюдаться частичное вздутие легкого в виде так называемого псевдопневмоторакса (Ю. Ф. Домбровская).

С целью дифференцирования от кисты легкого в сомнительных случаях рекомендуется бронхография. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходимо исследование с введением контрастного вещества через рот.
Ясность может внести пункция плевральной полости, в случае надобности с манометрией: при клапанном пневмотораксе внутриплевральное давление выше.

Симптомы, сходные с картиной пневмоторакса, могут симулировать ряд других заболеваний: острое начало плеврита, эмфизему средостения, бронхиальную астму, а при локализации болей в брюшной полости — также острый аппендицит, прободную язву (Ю. Ф. Домбровская). Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия