Диагностика аномалий отхождений магистральных сосудов. Капилляроскопия, перкуссия, аускультация

12 Октября в 20:46 459 0


При капилляроскопии видны увеличение количества петель капилляров, их расширение и извилистость. Между цветом артерий и вен почти нет разницы. Этими изменениями кровоснабжения и крови объясняют изменения формы пальцев, которые становятся в виде барабанных палочек, и ногтей, напоминающих часовые стекла, а также застойные явления внутренних органов, иногда появление носовых кровотечений, тромбоз сосудов (Kifklin, Payne).

При перкуссии у большинства больных, границы сердца несколько расширены.

При аускультации сердечные тоны и шумы могут быть весьма различными (И. Литтманн, Р. Фоно). Обычно слышен мезосистолический (3/6—4/6) грубый, скребущий шум, с punctum maximum во втором или третьем межреберье у левого края грудины. В 35%) случаев отмечается шуршание (Dieckhoff).

Наличие или отсутствие шума объясняется степенью сужения или полным закрытием легочного ствола, II тон легочного ствола ослаблен, иногда не слышен.

ЭКГ показывает электрическую активность правого желудочка, что характерно для всех «синих» пороков. Нередко отмечаются высокие волны Р (во II отведении). В I отведении QRS отрицательное, в III — положительное (рис. 80).

Электрофонокардиограмма мальчика 1 года 3 месяцев с бледной тетрадой Фалло
Рис. 80. Электрофонокардиограмма мальчика 1 года 3 месяцев с бледной тетрадой Фалло. ФКГ во втором межреберье, на 1 см влево от грудины, ЭКГ в I стандартном отведении. Веретенообразный высокочастотный систолический шум; II тон расщеплен, пульмональный компонент низкой амплитуды.
I - ФКГ при нзких частотах   (35 гц): II - ФКГ при   средних   частотах I диапазона;  III- частотах II диапазона (140 гц); IV — аускультативная частота; V —ФКГ при высоких частотах (250 гц); VI — ЭКГ в I стандартном отведений

Правое предсердие обычно расширено, что лучше видно при рентгенологическом исследовании в I косом положении. Диаметр сердца в передне-заднем направлении нормальный или слегка расширенный влево. Контуры сердца напоминают «голландский башмачок» («соеиг en sabot»). Из-за гипертрофии правого желудочка сердце как бы лежит на диафрагме, верхушка его приподнята над ней и закруглена.

Эзофагограмма обычно нормальная, за исключением случаев правостороннего расположения дуги аорты (около 25%, по Dieckhoff), когда пищевод смещен влево и на правой стороне пищевода видно вдавление (И. Литтманн, Р. Фоно).

При ангиокардиографии вскоре после внутривенного введения контрастного вещества, т. е. ко времени правокардиограммы, выявляется одновременное заполнение аорты и легочного ствола. Аорта обычно смещена вправо. На боковой селективной ангиокардиограмме определяются стеноз легочного ствола и его локализация (инфундибулярная, клапанная, стволовая).



При стволовом стенозе видно сужение легочного ствола, при клапанном — так называемое постстенотическое расширение. Нередко контрастное вещество одновременно видно в левом желудочке (в виде пятен контраста), что свидетельствует о наличии дефекта межжелудочковой перегородки.

Поскольку основная масса контрастного вещества устремляется в аорту, то на следующих кадрах уже не получается левокардиограммы (рис. 81).

Ангиокардиограмма (боковая проекция) мальчика 1 года 7 месяцев. Тетрада Фалло подтверждена при АКГ и на операции.
Рис. 81. Ангиокардиограмма (боковая проекция) мальчика 1 года 7 месяцев. Тетрада Фалло подтверждена при АКГ и на операции.

Катетеризация сердца показана в случаях, когда клинические симптомы и результаты прочих исследований не совпадают или неясен план предполагаемого оперативного вмешательства.

Давление в правом желудочке сердца сильно повышено (до 100 мм рт. ст. и больше), а в легочном стволе резко понижено (15—20 мм рт. ст. и меньше).

Кровь насыщена кислородом на 60—30%, а во время приступов одышки — только на 30—20%.

Определение содержания кислорода помогает выяснить изменения гемодинамики: по формуле Фика можно высчитать минутный объем малого и большого круга кровообращения, количество крови, попадающей из правого желудочка в аорту, величину сброса крови через дефект перегородки.

Дифференцировать тетраду Фалло приходится со всеми врожденными пороками со сбросом (шунтом) крови справа налево. Поэтому диагноз основывается на данных специальных исследований.

Стеноз или закрытие устья легочного ствола с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией миокарда правого желудочка, называемое триадой, или трилогией, Фалло, встречается относительно редко: в 1,6% случаев по М. Abbott (1932) и в 2% случаев по данным Института грудной хирургии (1960).

Клиническая картина зависит от степени сужения легочного ствола, от величины дефекта межпредсердной перегородки и от компенсаторной способности правого желудочка.

В зависимости от формы нарушения гемодинамики различают три группы больных: первая группа — без выявления сброса крови через дефект межпредсердной перегородки; вторая — со сбросом венозной крови в артериальное русло и третья группа —со сбросом артериальной крови в венозное русло (В. И. Бураковский). У больных первой группы симптомы те же, что у больных с изолированным клапанным стенозом легочного ствола.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия