Диагностика аномалий артерий

09 Октября в 14:29 634 0


При открытом артериальном протоке часть крови аорты попадает в большой круг кровообращения, другая часть из аорты, где давление более высокое, протекает обратно в легочную артерию, где давление меньше (рис. 48).

Открытый (незаросший) артериальный ствол (по Gross).
Рис. 48. Открытый (незаросший) артериальный ствол (по Gross).
1 — легочный ствол; 2 — блуждающий нерв; 3 — возвратный (гортанный) нерв; 4 — незаросший артериальный проток.

Количество рециркулирующей крови может достигнуть 60—70% систолического объема левого желудочка (П. Кишш, Д. Сутрели). Артериальная кровь примешивается к венозной и в связи с этим не наблюдается цианоза.

По данным Н. Я. Галкина, артериальый проток открыт у 100% детей в возрасте до 1 месяца, у 37,5% в возрасте от 1 до 6 месяцев, у 10% в возрасте от б до 12 месяцев, у 2,5% детей в возрасте от 1 года до 10 лет, после 14 лет в норме он облитерирован. Причины закрытия: прекращение тока крови по нему, повышение давления в аорте, вызывающее зажатие устья его.

Согласно данным Keith с соавторами, открытый артериальный проток встречается в 12% всех случаев врожденных пороков сердца. Он наблюдается чаще у девочек (соответственно 3:1 по Dieckhoff).

Продолжительность жизни без операции в среднем 25 лет, в 50% случаев смерть наступала от эндартериита и его последствий, в 25% случаев — от истощения силы сердца  (П. Кишш, Д. Сутрели).

В раннем детском возрасте субъективные жалобы могут отсутствовать или бывают незначительными. Со временем наступает повышенная утомляемость и одышка при играх, при поднимании по лестнице и т. п.

При осмотре у детей с большим диаметром открытого артериального протока отмечается бледность кожных покровов. Цианоз встречается при комбинации открытого артериального протока с другими врожденными пороками или при большом диаметре открытого, артериального протока с наличием повышенного давления в легочной артерии (М. А. Иваницкая).

Он появляется на нижних конечностях, отсутствует на верхних. В этих же случаях обнаруживается резкая пульсация сонных артерий, или так называемая пляска каротид, высокий и скорый, «скачущий» пульс с большой амплитудой между систолическим и диастолическим давлением, особенно после физической нагрузки, капиллярный пульс, иногда различие в величине пульса правой и левой верхних конечностей.

На левой стороне парастернально в третьем межреберье часто видна пульсация легочного конуса.

При пальпации во втором межреберье слева от грудины обнаруживается систолическое дрожание (рис. 50).

Пальпация сердечного толчка.
Рис. 50. Пальпация сердечного толчка.

При перкуссии границы сердца обычно нормальные или несколько расширенные. Иногда слева можно обнаружить   расширение легочной артерии. Следует учесть варианты сердечно-сосудистой тени и ее конфигурацию в разные возрастные периоды детей (Н. А. Панов).

Кардиальным симптомом открытого артериального протока является постоянный систоло-диастолический шум с punctum maximum у левого края грудины во втором межреберье. Он начинается вскоре после I тона, достигает максимума при II тоне, затухает в диастоле. Этот шум грубый и царапающий, «машинный», шум «поезда в туннеле» или же более тонкий, как «гудение раковины». Пауза воспринимается только при небольшой частоте сердечной деятельности (рис. 51).

Схема фонокардиограммы при открытом артериальном протоке (из книги Dieckhoff)
Рис. 51. Схема фонокардиограммы при открытом артериальном протоке (из книги Dieckhoff).
I — первый тон сердца; II — второй тон сердца; III — третий тон сердца.

Открытый артериальный проток следует подозревать, даже если этот шум чисто систолический, у ребенка нет цианоза, но границы сердца расширены.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни еще имеется перевес правого желудочка, разница давления в аорте и в легочной артерии небольшая, сброс (шунт) крови из аорты в легочную артерию; шум может отсутствовать, особенно его диастолический компонент, он появляется во втором полугодии жизни ребенка.


Над крупными артериями конечностей слышен сосудистый тон.

Лабораторные исследования особых указаний не дают; содержание гемоглобина и количество эритроцитов нормальные.

Некоторые авторы (П. Кишш, Д. Сутрели) отметили увеличение длительности вкусовых ощущений, наблюдаемое при аномалиях с шунтом артерио-венозного направления (например, при дефекте перегородки предсердий).

ЭКГ вначале без изменений, затем появляются признаки перегрузки левого желудочка (рис. 52). С увеличением сопротивления в легких возникают симптомы перегрузки правой половины сердца. В результате пропорциональности гипертрофии мускулатуры обеих половин сердца вектор Р обычно занимает среднее положение, в отдельных случаях отклоняется влево.

ЭКГ девочки 2 лет 3 месяцев с открытым артериальным протоком и начинающейся легочной гипертензией; диастолический шум непостоянный.
Рис. 52. ЭКГ девочки 2 лет 3 месяцев с открытым артериальным протоком и начинающейся легочной гипертензией; диастолический шум непостоянный. Ритм 146 ударов в минуту, ось — вертикальная (угол +90°). Признаки перегрузки левого и правого желудочков на фоне синусовой тахикардии (I, II, III, IV, V, VI отведения); I — I отведение; II — II отведение; III — III отведение; IV — IV отведение; V — V отведение; VI — VI отведение.

На ФКГ виден систоло-диастолический характер шума. Он занимает среднюю и конечную часть систолы и начальную часть диастолы (рис. 53).

Данные ФКГ и ЭКГ мальчика с открытым артериальным протоком. ФКГ во-втором межреберье, 2 см влево от грудины.
Рис. 53. Данные ФКГ и ЭКГ мальчика с открытым артериальным протоком. ФКГ во-втором межреберье, 2 см влево от грудины.
Сверху вниз: I —ФКГ —низкие частоты (35 гц); II — ФГК — средние частоты (70 гц); III — ФКГ—средние частоты (140 гц); IV — ФКГ — аускультативная частота; V — ФКГ —высокие частоты (250 гц); VI — ЭКГ — во II стандартном отведении.

На рентгенологической картине при компенсированном состоянии пропорциональная гипертрофия мышц обоих желудочков не влияет заметно на величину сердца. При увеличении кровенаполнения малого круга кровообращения в передне-задней проекции видны выбухание дуги легочного ствола и пульсация его, расширение сосудов корня легкого и усиленный легочной рисунок (рис. 54).

Схема рентгенограммы при открытом артериальном протоке в передне-задней проекции (по Dieckhoff)
Рис. 54. Схема рентгенограммы при открытом артериальном протоке в передне-задней проекции (по Dieckhoff): сердце увеличено, в основном влево, усиление рисунка сосудов легких.

В левой косой проекции иногда отмечается расширение левого предсердия с соответствующими изменениями контура эзофагограммы. Видна усиленная пульсация расширенного легочного ствола и его ветвей («пляска гилюса» по Grob).

Ангиокардиография показана только в неясных случаях.

На ангиокардиограмме отмечается дефект наполнения левого легочного ствола на уровне артериального протока вследствие попадания неконтрастированной крови из аорты. Легочный ствол через 8—10 секунд повторно наполняется контрастпрованной кровью через открытый артериальный проток, когда правые отделы сердца уже опорожнились от контрастного вещества. Характерно длительное контрастирование легочного ствола или повторное наполнение его во время левограммы.

Аортография,   произведенная ретроградно через плечевую или бедренную артерию, показывает непосредственное наполнение легочного ствола и даже очертания протока. Иногда катетер при этом может проникнуть через проток в легочную артерию.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия