Диагностика аномалий артерий. Проверка эзофагоскопией

09 Октября в 16:54 904 0


Рентгенологическое исследование помогает распознаванию коарктации аорты, особенно применение контрастного исследования пищевода, томографии, рентгенокимографии, аортографии, ангиокардиографии (рис. 62, а, б).

Мальчик 3 месяцев с коарктацией аорты
Рис. 62. Мальчик 3 месяцев с коарктацией аорты, а — рентгенограмма грудной клетки в передне-задней проекции. Значительно усилен легочный рисунок в медиальных частях. Сердце умеренно асширено, контуры закруглены; б — тот же мальчик. Обзорный снимок грудной клетки во II косой проекции; Расширены оба желудка, особенно левый.

Однако все сложные исследования проводятся только по особым показаниям, в случае необходимости уточнения диагноза.

В раннем детском возрасте отмечается лишь некоторое увеличение границ сердца. В первые 8—10 лет жизни имеется небольшое увеличение левого желудочка и незначительное уменьшение выпуклости аорты. После 10 лет рентгенологические изменения становятся более заметными. Расширяются границы сердца, особенно левого желудочка. Однако сильное расширение заставляет подозревать еще наличие другой аномалии: миокардита, ревмокардита, сердечной недостаточности (Gross).

Основание восходящей части дуги аорты обычно расширено. Сама восходящая аорта уходит прямо вверх «трубой».

Левая подключичная артерия тоже несколько расширена, что проявляется в расширении тени средостения слева.
Нет отмечаемого в норме выступания дистальной части дуги аорты.

Проверка эзофагоскопией

При даче контрастной взвеси может быть видно сдавление пищевода расширенной частью аорты над сужением или перекрестом впадающей в аорту расширенной межреберной артерии справа.

Узуры ребер

К 8—10 годам на нижних краях III—IX пар ребер в средних частях появляются углубления — узуры (зазубрины). Такая изъеденность вызывается давлением и пульсацией расширенных и извилистых межреберных артерий.

Ангиокардиография и аортография, производимые только при неясности диагноза, позволяют выявить расположение сужения, его степень и сопровождающие изменения сосудов, особенно при ретроградном введении катетера сердца через плечевую артерию. При сужении перешейка аорты контрастное вещество одновременно заполняет участки аорты перед (проксимально) и за (дистально) сужением.

При полной атрезии получается двухфазная аортограмма, т. е. при ретроградном введении контрастное вещество заполняет сначала дугу аорты и отходящие отсюда сосуды -над (проксимально) ;атрезией, через несколько секунд — аорту под (дистальнее) ней, которая наполняется лишь по межреберным сосудам. При полном закрытии аорты отмечается «стоп»-симптом (рис. 63).

«Стоп»-симптом: полное закрытие аорты при ангиокардиографии у 11-летнего мальчика с коарктацией аорты.
Рис. 63. «Стоп»-симптом: полное закрытие аорты при ангиокардиографии у 11-летнего мальчика с коарктацией аорты.

Электрокардиограмма в выраженных случаях показывает перегрузку левой половины сердца. Зубцы QRS векторкардиограммы в таких случаях перемещаются кзади, что указывает на поворот сердца п перемещение верхушки его кзади. На баллистокардиограмме волна J — глубокая, К — малой амплитуды и расщепленная, иногда нормальная. Следует учесть, что у детей волна К может иметь малую амплитуду и в норме (В. В. Ларин). Типичным считается укорочение между волнами J и К вследствие резкого прекращения тока крови в периферию (Grob).



Аномалии направления дуги аорты и отхождения ее ветвей могут вызвать сдавление пищевода и трахеи (рис. 64).

 Аномалии дуги аорты (из книги И. Литтманна и Р. Фоно)
Рис. 64. Аномалии дуги аорты (из книги И. Литтманна и Р. Фоно). а — нормальная дуга аорты; б — правая дуга аорты; в — правая подключичная артерия отходит слева; г — двойная дуга аорты; 1—6 — артерии жаберных дуг.

Чаще других (по данным Abbott, у 14 из 1000, а по И. Литтманну и Р. Фоно, при тетралогии Фалло в 15—25% случаев) встречаются аномалии расположения дуги аорты.

В эту группу аномалий входят:
1) высоко расположенная право лежащая дуга аорты: нисходящая аорта может проходить справа или слева, но в обоих случаях она проходит над правым главным бронхом, может сдавить его; места отхода ветвей аорты обычно изменены;

2) дуга аорты, проходящая позади пищевода, без артериального протока или связки или с ними (Keith, Rowe, Vlad, Dieckhoff).

Дуга аорты в таких случаях как бы сидит верхом на правом главном бронхе, в одних случаях переходит на левую сторону и занимает обычное положение, в других делает поворот влево в нижней части груди, иногда недалеко от диафрагмы. Такой вариант называют «штыкообразной аортой»  (В. Зодиев).

Другая группа включает аномалии отхождения сосудов от дуги аорты (их частота, по И. Литтманну и Р. Фоно, 0,4—2%).

Редкой аномалией (по Abbott, у 5 из 1000) врожденных пороков сердца является удвоение дуги аорты (рис. 65).

Схема двойной дуги аорты, один из трех вариантов (по Gross).
Рис. 65. Схема двойной дуги аорты, один из трех вариантов (по Gross).
1 — более широкая задняя дуга; 2 — более узкая передняя дуга.

При аномалиях всех этих трех групп не бывает нарушений гемодинамики, чем они отличаются от других врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Сердечные тоны чистые, шумы отсутствуют.

Симптомы зависят от давления аномально проходящей аорты и ее ветвей на пищевод, трахею и на возвратный нерв.   Они проявляются в виде нарушений дыхания, глотания и фонации, могут отсутствовать или появиться в зависимости от особенностей каждого случая.

Затруднения глотания являются одним из характерных признаков. При значительном сдавлении пищевода в первые дни жизни это может напоминать состояние при атрезии пищевода. Дифференцировать помогает введение катетера в пищевод. Расстройства глотания непостоянны, нередко они ослабевают, даже исчезают, а затем появляются вновь.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия