Диагностика аномалий артерий. Сопутствующие пороки сердца

09 Октября в 16:49 1050 0


При катетеризации сердца важные указания дают определения давления и насыщенности кислородом крови в правом предсердии,, правом желудочке и в легочной артерии (рис. 55). Характерно повышение насыщения кислородом крови в легочной артерии: выше насыщения в правом желудочке. У больных с повышением давления в аорте направление шунта обратное, т. е. из легочной артерии в аорту. Давление в легочной артерии не повышается, пока не наступили изменения в сосудах легких и не появилась легочная гипертензия.

Схема изменений давления в полостях сердца и в магистральных сосудах при открытом артериальном протоке (из книги Dieckhoff)
Рис. 55. Схема изменений давления в полостях сердца и в магистральных сосудах при открытом артериальном протоке (из книги Dieckhoff). Цифры означают давление в мм рт. ст.

В большинстве случаев (до 95% по Gross) диагноз устанавливается без применения хирургических методов исследования сердца.

Следует учесть определенный риск катетеризации сердца. По сводным данным Cohill, Talbert, Ottesen, Rowe и Haller (1967), из 11402 детей раннего возраста, которым была применена катетеризация сердца, у 47 наступил артериальный тромбоз. Мы также наблюдали это у одного из 400 детей после катетеризации сердца при тяжелом врожденном пороке (О. Э. Путнинь).

Осложнения при открытом артериальном протоке зависят от величины сброса крови, истощения силы сердца и от присоединения септического эндокардита. Их предупреждает ранняя операция, производимая в первые годы жизни.

Отставание в физическом развитии наблюдается при значительном уменьшении количества циркулирующей крови в большом круге кровообращения.

Осложнением, угрожающим жизни, является истощение силы сердца. Самое частое и грозное осложнение — септический эндартериит. Он начинается в пульмональном конце протока, переходит затем на аорту и па полулунные створки, присоединяется септический эндокардит.

Сопутствующие пороки сердца

Открытый артериальный проток обеспечивает жизнеспособность детей со стенозом или атрезией легочного ствола, с тетрадой Фалло, с атрезией желудочков. Наоборот, открытый артериальный проток ухудшает состояние при коарктации аорты и при дефекте межжелудочковой перегородки.

Легочная гипертензия развивается при увеличении тока крови по открытому артериальному протоку и при вызванных им вторичных изменениях сосудов легкого (рис. 56). Границей считается 80 мм рт. ст. По мере увеличения легочной гипертензии характерный «машинный шум» уменьшается и даже может исчезнуть.

ЭКГ у таких детей выявляет гипертрофию правого желудочка или комбинированную гипертрофию. Катетеризация сердца обнаруживает высокое давление в легочном стволе.

Обзорная рентгеногр а м м а грудной клетки мальчика 1 года 8 месяцев с открытым артериальным протоком, легочной гипертензией и декомпенсацией сердца
Рис. 56. Обзорная рентгеногр а м м а грудной клетки мальчика 1 года 8 месяцев с открытым артериальным протоком, легочной гипертензией и декомпенсацией сердца. Рисунок легких усилен, сердце резко увеличено за счет обоих желудочков; выбухает дуга легочного ствола.

У этих детей нередко ошибочно предполагают наличие широкого дефекта межжелудочковой перегородки (Mustard).

Сужение аорты (коарктация аорты, перешейка аорты) клинически проявляется в зависимости от расположения, формы и степени сужения (коарктации): в самой начальной части аорты, на месте перешейка, перед местом (проксимально) впадения артериального протока пли дистальнее его (рис. 57).

Схема коарктацпп аорты (по Gross).
Рис. 57. Схема коарктацпп аорты (по Gross).
1 — открытый артериальный проток; 2 — коарктация; 3 — расширенные межреберные артерии.

Степень коарктации разная: от небольшого до резкого сужения, даже полного заращения просвета — атрезии аорты. Существование ребенка тогда возможно только за счет обходных путей кровообращения: открытого овального окна, открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки и т. п.

При локализации коарктации аорты дистальнее от места впадения артериального протока последний обычно сам закрывается в первые месяцы жизни. Нагрузка ложится на левую половину сердца. Если же артериальный проток остается открытым, то сброс крови происходит слева направо (рис. 58).

Схемы типов коарктации аорты (по И. Литтманну и Р. Фоно).
Рис. 58. Схемы типов коарктации аорты (по И. Литтманну и Р. Фоно).
а — «взрослый» тип — постдуктальный; б — «инфантильный» тип, предуктальный.

При расположении сужения перед артериальным протоком, т. е. проксимально от него, последний остается широко открытым. Через него аорта дистальнее сужения получает кровь от левой легочной артерии. Левой половине сердца приходится преодолевать не только препятствие от сужения, но п от перегрузки током крови через артериальный проток к легким. Появляющаяся гипер-тензия в малом круге кровообращения увеличивает нагрузку также правой половины сердца, п создается перегрузка обоих желудочков. Пульс прощупывается и усилен на верхних конечностях (рис. 59 и 60).



Цианоз конечностей и пульс на конечностях при постдуктальном («взрослом») типе коарктации аорты с закрытым артериальным протоком (из книги Dieckhoff).
Рис. 59. Цианоз конечностей и пульс на конечностях при постдуктальном («взрослом») типе коарктации аорты с закрытым артериальным протоком (из книги Dieckhoff).

То же при наличии открытого артериального протока (из книги Dieckhoff).
Рис. 60. То же при наличии открытого артериального протока (из книги Dieckhoff).

У детей в раннем возрасте симптомы значительно отличаются от симптомов этого порока у детей более старшего возраста. Отмечаются одышка, цианоз, особенно нижних конечностей п нижней части тела, и сердечная недостаточность, преимущественно левой половины сердца. Летальность достигает 87% на первом году жизни (Mustard). Прогноз особенно неблагоприятен при широком артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки. Выживают дети с менее выраженной коарктацией этого типа.

В 80% случаев над верхней частью грудины справа прослушивается грубый систолический шум с дрожанием, который проводится в сонные артерии (рис. 61).

Схема ФКГ при стенозе перешейка аорты (из книги Dieckhoff)
Рис. 61. Схема ФКГ при стенозе перешейка аорты (из книги Dieckhoff). I — первый тон сердца; II — второй тон сердца.

ЭКГ показывает признаки перегрузки левой половины сердца в зависимости от степени стеноза. Рентгенологически видна сильная пульсация восходящей части аорты, в зависимости от локализации коарктации, а также увеличение сердца.

Диагноз ставится по совокупности симптомов.

Симптомы менее грозные при локализации коарктации аорты дистальнее места впадения артериального протока.

Сужение аорты встречается чаще, чем диагностируется, вследствие незначительности или даже отсутствия симптомов у детей при более легких формах. Порок нередко врач обнаруживает случайно, при обследовании ребенка по другому поводу.

Субъективные симптомы: ощущение прилива и жары в голове, руках, верхней части туловища, шум в ушах, головокружение, иногда головная боль, чувство слабости и холода в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе. Эти симптомы зависят от гипертензии в системах сонных и подключичных артерий и гипотензпи в артериях нпжней части тела.

Характерной считается триада симптомов: систолический шум, гипертензия в верхних конечностях, отсутствие или ослабление пульса на бедренных артериях.

Систолический шум зависит от вихревого движения крови, прошедшей через сужение. Punctum maximum располагается сзади, между лопатками, слева от позвоночника. Однако систолический шум могут вызвать и другие пороки: дефект перегородки сердца, двустворчатой засловки аорты, ток крови по изогнутому коллатеральному каналу.

Гипертензия в верхних конечностях объясняется препятствием, создаваемым коарктацией артериальному току крови. В раннем возрасте повышение давления небольшое, но оно нарастает с каждым годом. Систолическое давление достигает 160—200 мм рт. ст., диастолическое 80—100 мм рт. ст.

Разница давления в руках зависит от локализации коарктации. Слабый пульс (на лучевой артерии) и низкое артериальное давление с левой верхней конечности свидетельствуют о расположении сужения аорты проксимально от места ответвления левой подключичной артерии. Обратное наблюдается при ответвлении правой подключичной артерии последней ветвью дуги аорты дистальнее места коарктации. При нагрузке давление в верхних конечностях повышается различно.

Исчезновение пли заметное ослабление пульса на артериях нижних конечностей зависит от недостаточного поступления крови в артерии нижней части тела.

При определении кровяного давления у новорожденных и детей грудного возраста рекомендуется пользоваться методом «налива» (Coldring, Wohltmann).

Разница давления справа и слева, на верхних и нижних конечностях хорошо видна на сфигмограммах в виде снижения высоты пульсовых золи.

Отмечается замедление скорости пульсовой волны в нижних конечностях. Скорость распространения пульсовой волны определяется по одновременным сфигмограммам сонной артерии и бедренной артерии по формуле V < S/t, где V — скорость распространения пульсовой волны; S — путь, пройденный пульсовой волной; t — время запаздывания подъема пульсовой волны на бедренной артерии.

Разница развития верхней и нижней части тела зависит от неравномерного снабжения их кровью: верхняя половина развивается нормально, даже превышает норму, нижняя отстает в развитии.

А.П. Биезинь
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия