Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

19 Ноября в 10:54 3322 0


Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, предупреждение и купирование кровотечений, а с другой — сохранение жидкого состояния крови, называется системой гемостаза. По мнению О. Г. Гаврилова, эта система является частью более сложной многокомпонентной системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK). 

В осуществлении гемостаза принимают участие три взаимодействующих между собой функционально-структурных компонента: стенки кровеносных сосудов, клетки крови (в первую очередь, тромбоциты) и плазменные ферментные системы — свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая или плазминовая, калликреин-кининовая и система комплемента. Особенно тесно связаны между собой внутренняя оболочка сосудов и тромбоциты. Их объединяют в общий сосудисто-тромбоцитарный или первичный гемостаз. Микрососудам (диаметр до 100 мкм) и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в остановке кровотечений в зоне микроциркуляции, тогда как образование фибрина происходит несколько позже и обозначается как вторичный или коагуляционный гемостаз. 

Неповрежденный эндотелий сосудистой стенки обладает свойством тромборезистентности и играет важную роль в сохранении жидкого состояния крови. Это свойство определяется следующими качествами эндотелия:  
  • способностью образовывать и выделять в кровь простациклин (метаболит арахидоновой кислоты, относящийся к простагландинам) и эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР/NO) — мощные ингибиторы агрегации тромбоцитов с вазодилятирующими свойствами; 
  • предупреждением контактной активации системы свертывания крови. Эндотелий участвует в элиминации фIХа из кровотока: после присоединения к рецепторам эндотелия фIХа образует комплекс с антитромбином-III (AT-III); наиболее интенсивно этот процесс происходит в легких. Затем комплекс отрывается от клетки и удаляется из крови гепатоцитами; 
  • контакт с эндотелиоцитами в 19 раз ускоряет реакцию между тромбином и AT-III, что обеспечивается гепариноподобными соединениями на эндотелии; 
  • тромбомодулин — один из рецепторов эндотелиоцитов — образует с тромбином комплекс, который активирует протеин С и одновременно теряет способность свертывать фибриноген. 
Предполагается, что фибриновый слой постоянно образуется на эндотелии. Наличие его обеспечивает нормальное функционирование эндотелия, проницаемость и резистентность сосудистой стенки. 

Участие эндотелия в фибринолитических процессах определяется содержанием в сосудистой стенке активатора плазминогена. Небольшие порции его постоянно выделяются из эндотелия и вместе с другими протеазами обеспечивают «пристеночный» фибринолиз; эндотелиоциты продуцируют также ингибитор активатора плазминогена; в эндотелии синтезируется фХII, который через высокомолекулярный кининоген запускает «хагеманзависимый» фибринолиз. 

Вместе с тем, стенка сосуда в силу своих анатомо-физиологических свойств (ригидности, эластичности, пластичности) способна противостоять как давлению крови, так и внешнему травмирующему воздействию и тем препятствует возникновению геморрагии. Это свойство зависит от полноценности эндотелия и от особенности строения субэндотелиального слоя: качества коллагена, соотношения коллагеновых и эластичных волокон, структуры базальной мембраны и т. д. Монослой эндотелиоцитов поставляет в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембраны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки обеспечивают межклеточные взаимодействия и образование диффузионного барьера, который предотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. 

Проницаемость сосудистой стенки зависит во многом от количества и качества тромбоцитов. Уменьшение содержания тромбоцитов или изменение их свойств приводит к нарушению их ангиотрофической функции, а это, в свою очередь, к повышению проницаемости и ломкости микрососудов, к появлению петехиально-пятнистого (или микрососудистого) типа кровоточивости. Становятся положительными пробы на ломкость сосудов, легко возникают петехии, синячки, кровотечения из слизистых. 

После стимуляции или травмы эндотелий с обнажившимся субэндотелиальным слоем трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность. Это обеспечивается синтезом, выделением или привлечением многих прокоагулянтов: 
  • секрецией фактора активирующего тромбоциты (ФАТ), который обуславливает адгезию тромбоцитов на эндотелии; стимулятора агрегации тромбоцитов — тромбоксана (ТхА2); 
  • продукцией тканевого фактора — тромбопластина (осуществляющейся с участием арахидоновой кислоты, цАМФ, Са++); 
  • эндотелий регулирует содержание компонентов калликреин-кининовой системы; 
  • эндотелиоциты секретируют факторы свертывания (фV, фVIII), антиген фVIII, фактор Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1 и ИАП-2), интерлейкин-1, фактор некроза ткани, вазоконстрикторы — эндотелии-1, адреналин, норадреналин, АДФ.
При нарушении целостности сосуда первой реакцией является его спазм в месте повреждения, что способствует остановке кровотечения, и расширение его выше места травмы, что способствует открытию шунтов выше места повреждения. Этим достигается снабжение кровью тканей ниже места повреждения. Вазоконстрикция как реакция на травму (длительностью менее 60 секунд) приводит к снижению кровотока, что улучшает взаимодействия между тромбоцитами, факторами свертывания крови и поврежденным участком. 

Происходит контактная активация коллагеном и другими компонентами субэндотелия тромбоцитов в месте повреждения и фXII плазмы (фактора контакта), в результате чего активируется адгезия тромбоцитов в месте повреждения и начинается активация системы свертывания по внутреннему пути. Таким образом, стен¬ка сосуда связана со всеми другими звеньями системы гемостаза, особенно с тромбоцитами.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется в основном следующими их функциями: 
1) ангиотрофической; 
2) способностью поддерживать спазм поврежденного сосуда путем секреции вазоактивных веществ (в результате реакции освобождения) — адреналина, норадреналина, серотонина и др.; 
3) способностью образовывать первичный тромб с помощью адгезивности и агрегационной функции; 
4) способностью выделять гемостатические факторы — тромбопластическая способность.

Ведущая роль в осуществлении первичного гемостаза принадлежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Пусковой момент в этом процессе — повреждение сосудистой стенки и контакт тромбоцитов с субэндотелием. 

Это приводит к активации тромбоцитов. Активация тромбоцитов происходит в 3 этапа: 


I. Индукция — воздействие серотонина, АДФ, коллагена, тромбина, адреналина, простагландинов (Pg), тромбоксана. 

II. Трансмиссия — высвобождение из депо Са++ в плазму и снижение уровня цАМФ: происходят контрактильные реакции, тромбоциты меняют форму; при стимуляции фосфолипазы образуются Pg, ФАТ, происходит адгезия (распластывание) с участием фактора Виллебранда (фW) и фибронектина. Усиливает агрегацию гликопротеид тромбоспондин, содержащийся в α-гранулах тромбоцитов и тромбоксан А2, ингибирует — простациклин, ТФР (тромбоцитарный фактор роста), оксид азота. 

III. Реакция высвобождения: при действии слабых активаторов (АДФ, серотонина) — выделяется АДФ, АТФ, Са++, Mg++, серотонин, гистамин, дофамин; под действием тромбоксана, арахидоновой кислоты, иммунных комплексов — выделяется ф4, фибриноген, фW, фVIII, фV, антиплазмин, ТФР, тромбоспондин, фибронектин, ингибитор активатора плазминогена и т. д. (реакция освобождения-I); высокие концентрации тромбина вызывают секрецию лизосомальных ферментов (реакция освобождения-II). 

Наряду с адгезией идет процесс агрегации тромбоцитов — склеивание их между собой и образование первичной тромбоцитарной пробки. Этот процесс стимулируется АДФ, выделяемой из гемолизирующихся в зоне повреждения эритроцитов, а также катехоламинами и серотонином. Гемостатическая пробка быстро увеличивается в объеме и через 1-3 минуты полностью закрывает просвет кровоточащего сосуда. 

Важную роль в регуляции тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и стенки сосудов вследствие активации фосфолипаз. В дальнейшем под влиянием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты образуются простагландины, а из них в тромбоцитах под влиянием тромбоксансинтетазы вырабатывается чрезвычайно мощный агрегирующий агент тромбоксан-А2 (ТхА2), а в стенке сосудов под влиянием простациклинсинтетазы — основной ингибитор агрегации простациклин (простагландин I2 —PgI2). 

Изменение иммунного статуса организма отражается на функциональной активности тромбоцитов. Иммунные комплексы приводят к тромбозам даже при интактной системе комплемента за счет стимуляции тромбоцитов. Один из вариантов — HELLP-синдром при тяжелых гестозах. На поверхности тромбоцитов оседают антитела и иммунные комплексы, вызывающие деструкцию с последующим фагоцитозом системой мононуклеарных макрофагов. 

При РДСВ происходит «захват» тромбоцитов, которые становятся медиаторами дальнейшего повреждения (в бронхо-альвеолярном секрете обнаруживают тромбоциты, тромбопластин, микроэмболы, фибриновые тромбы, коллагеновые волокна, РКМФ, продукты деградации фибрина). 

В результате воздействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого усиливают и завершают процесс миграции и одновременно вызывают свертывание крови, в силу чего тромбоцитарная пробка покрывается фибрином и подвергается уплотнению (ретракции) с помощью сократительного белка — тромбостенина. 

Помимо перечисленных выше агентов, в тромбоцитах и в других клетках крови образуются другие мощные стимуляторы агрегации. Из них в последние годы большое внимание уделяется фосфолипидному пластиночному агрегирующему фактору (PAF) из лейкоцитов и тромбоцитов. 

Кроме того, в лейкоцитах содержится прокоагулянт (фЗ тромбоцитов), аналоги плазменных факторов свертывания крови, антикоагулянты, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза. Существенные изменения прокоагулянтной и фибринолитической активности лейкоцитов возникают при ряде ситуаций, когда меняется иммунный статус организма. При этом лейкоцитам отводится ведущая роль в патогенезе ДВС-синдрома.

С одной стороны, лейкоциты активируют контактную фазу коагуляции, т.к. содержат киназы и ферменты, стимулирующие кининогенез, с другой стороны, некоторые протеазы нейтрофилов значительно тормозят процесс свертывания. Лейкоциты разрушают фибрин путем механического, фагоцитарного, химического тромболизиса и лейкофибринолиза при помощи фибринолитических протеаз. Хемотаксическая активность лейкоцитов генерируется фIIа, фХIIа, ПДФ, кининогенином, активатором плазминогена. Таким образом, лейкоциты одновременно стимулируют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз через простагландины, свертывание крови и фибринолиз — через фХН, сосудистый тонус через кининовую систему (Б. И. Кузник, 1984). 

Эритроциты содержат аналог фЗ тромбоцитов, антигепариновый ф4, АДФ, активатор плазминогена, антиплазмин. Кроме того, при различных патологических процессах нарушается «способность эритроцитов к деформации», обуславливающая дальнейшие нарушения микроциркуляции и гемостаза. 

Макрофаги вырабатывают прокоагулянт со свойствами тромбопластина. Индукторами в этой реакции являются Т-лимфоциты, предварительно обработанные иммунными комплексами или IgG, они выделяют лимфокины, усиливающие образование моноцитами прокоагулянта. Моноциты в присутствии иммунных комплексов и липополисахаридов способны синтезировать протромбиназу, витамин-К-зависимые факторы (II,VII,IX,X), фибриназу. При определенных условиях макрофаги выделяют в окружающую среду кислые гидралазы, компоненты комплемента, протеазы, активатор плазминогена, регулирующие фибринолитическую активность. В зависимости от вида антигена стимулированные лимфоциты индуцируют синтез макрофагами или активатора плазминогена или ингибиторов фибринолиза. Макрофаги продуцируют ФАТ в процессе фагоцитоза иммунных комплексов. 

Базофилы содержат соединения, влияющие на состояние системы гемостаза: гепарин, гистамин, серотонин, ФАТ, активатор плазминогена, стимулятор кининовой системы, эозинофильный хемотаксический фактор и др. В физиологических условиях происходит выделение небольших количеств медиаторов, необходимых для поддержания гемостаза. При дегрануляции под действием биологически активных веществ эти соединения проявляют свою активность как местно, так и в общем кровотоке. 

Первичной тромбоцитарной пробки, образовавшейся в результате активации сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза, достаточно для того, чтобы начался процесс свертывания. Но постоянная гемостатическая пробка формируется при образовании тромбина, вызывающего необратимую агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина на тромбоцитарных агрегатах в месте сосудистой травмы.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20687 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13291 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9884 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология