Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз

20 Ноября в 8:17 971 0


Количество тромбоцитов (норма 180—320 • 10 в 9 степени/л). 

Тромбоциты представляют собой кровяные пластинки размером 2—4 мкм, содержащие грануломер и гиаломер. Подсчет тромбоцитограммы позволяет оценить процентное содержание юных, зрелых и старых тромбоцитов. В норме 91—98% в тромбоцитограмме — зрелые тромбоциты. Юные и старые — от 0—3%. При патологии встречаются формы раздражения — гигантские (овальные, или колбасовидные тромбоциты, которые почти все заняты грануломером, а гиаломер представлен лишь узкой полоской). Такие тромбоциты иногда появляются при новообразованиях: морфологическое исследование тромбоцитов с помощью светового и электронного микроскопов позволяет выяснить структурные изменения тромбоцитов (в частности отсутствие грануломера), что указывает на наличие тромбоцитопатий. 

Время кровотечения

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Все они состоят в измерении времени от момента нанесения стандартного повреждения кожи до остановки вызванного им кровотечения из мелких подкожных сосудов. Время кровотечения удлиняется при падении числа тромбоцитов ниже 100 • 10 в 9 степени/л, либо при функциональном дефекте. Метод Дьюка: надрезы наносятся ланцетом у наружного края мочки уха или пальца глубиной 3,5 мм. Ширина прокола около 3 мм. Сразу же после прокола включают секундомер и фильтровальной бумагой промокают капельки крови через 15—30 с, норма 2—4 мин. 

Метод Айви: на плечо накладывают манжету сфигмоманометра и в течение всего исследования поддерживают в ней давление = 40 мм/рт. ст. На верхней трети предплечья наносят ланцетом 3 поперечных прокола глубиной в 3 мм. Тест более чувствителен и точен, чем проба Дьюка, и определяет время кровотечения при повышенном венозном давлении. Нормальное время кровотечения по Айви обычно не превышает 7 мин. 

Исследования адгезивной функции тромбоцитов при контакте со стеклом

Кровь непосредственно из вены просасывается через поливиниловую трубку, заполненную стеклянными шариками, после чего в ней определяется убыль тромбоцитов по сравнению с кровью, не прошедшей через такой фильтр. Разница между этими показателями, выраженная в %, отражает степень адгезии (норма 20—40%). Снижение ее наблюдается при врожденных (наследственных) и симптоматических тромбоцитопатиях в сочетании с различными нарушениями агрегационных функций (тромбастения, уремия, лейкозы и т. д.), либо без них (болезнь Виллебранда). 

Своевременная диагностика тромбоцитопатий требует развернутого изучения агрегации тромбоцитов под влиянием следующих агентов: коллагена, АДФ, адреналина, малых доз тромбина, ристоцетина. При графической регистрации процесса агрегации на агрегографе определяется двухволновая кривая, в которой вторая волна связана с выходом из тромбоцитов эндогенных стимуляторов агрегации — АДФ, катохоламинов, тромбоксана и др. Это вторая волна характеризует реакцию высвобождения. Ее нет при отсутствии в тромбоцитах плотных гранул. Начало агрегации с момента добавления стимулятора агрегации в норме — 11—17 мин. 

Полное отсутствие или резкое снижение агрегации тромбоцитов наблюдается при различных видах качественной неполноценности тромбоцитов. Изолированное нарушение ристоцетин-агрегации наблюдается в основном при болезни Виллебранда. Это нарушение обусловлено отсутствием в плазме фактора Виллебранда, в силу чего ристоцетин-агрегация нормализуется после добавления нормальной плазмы (в отличие от болезни Бернара-Сулье, где дефектны сами тромбоциты). 


При атеросклерозе, нарушениях коронарного и мозгового кровообращения, сахарном диабете, гиперлипидемиях и других заболеваниях с повышенным тромбогенным риском может наблюдаться чрезмерно высокая АДФ-агрегация тромбоцитов. 

Определение ретракции кровяного сгустка

Принцип основан на определении объема ретрагируемой сыворотки в пробирке. Объем сыворотки, оставшейся после наступления полного свертывания крови, равен 50—75%. 

Недостаточная ретракция сгустка наблюдается при выраженных тромбоцитопениях, при неполноценности тромбоцитов, избытке тромбоцитов и увеличении гематокритного показателя. 

Для того чтобы иметь представление о причинах тромбоцитопений, необходимо исследовать состояние родоначальных клеток тромбоцитов-мегакариоцитов. Исследование мегакариоцитарного аппарата важно для разграничения гипо- и апластических тромбоцитопений, обусловленных интенсивной гибелью кровяных пластинок, при которых имеется гиперплазия мегакариоцитарного ростка. Оценка состояния мегакариоцитарного ростка проводится путем исследования пунктатов костного мозга и гистологически с помощью трепанобиопсии. В пунктате костного мозга около 0,2% мегакариоцитов. 

Каждый зрелый мегакариоцит образует около 3—4 тыс. тромбоцитов. Количество мегакариоцитов значительно снижается при так называемых гипорегенераторных тромбоцитопениях (гипо- и аплазии костного мозга, лейкозы, опухоли костей, дефицит тромбопоэтина). Количество мегакариоцитов резко снижается, тогда как при всех иммунных тромбоцитопениях и формах, обусловленных депонированием тромбоцитов (спленомегалия, гигантские гемангиомы, массивное тромбообразование), отмечается выраженная гиперплазия мегакариоцитарного аппарата. Резкое увеличение этих клеток отмечается при миелопролиферативных заболеваниях (эритремии, геморрагической тромбоцитемии и др.). 

Определение резистентности капилляров

Снижение резистентности капилляров к механическим воздействиям может быть обусловлено неполноценностью стенок микрососудов, связанной с инфекционно-токсическими влияниями (сепсис, сыпной тиф и др.), с гиповитаминозом, эндокринными нарушениями (менструальный период, патологический климакс). Но чаще всего оно наблюдается при выпадении ангиотрофической функции тромбоцитов. 

Методы исследования резистентности капилляров недостаточно точны и стандартизированы. Чаще всего в клинике используются манжеточная проба (Borchgrevik). Внутрисосудистое давление повышают путем дозированного сдавливания плеча манжеткой сфигмоманометра (90—100 мм рт. ст.) в течение 5 мин. Манжетку снимают и ждут 5 мин. После чего подсчитывают количество петехий на ладонной поверхности предплечья в круге (d — 5 см). Норма — до 5 петехий, 15—10 проба — слабоположительная, 10—20 — положительная, 20 и больше — резко-положительная.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20552 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13219 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9847 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология