Осмолярность

20 Ноября в 9:54 20753 0


Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут существенно сказываться на интенсивности обмена воды и ионов и нарушениях их обмена. 

Молярная концентрация плазмы колеблется в пределах от 295 до 310 ммоль/л по данным одних авторов (В. Ф. Жалко-Титаренко, 1989) и от 285 до 295 ммоль/л по данным других (Г. А. Рябов, 1979). 

Онкотическое или коллоидно-осмотическое давление обусловлено белками (2 моем) и составляет в среднем 25 мм Hg. 

Осмолярность плазмы составляют Na+ и анионы (88%), остальные 12% — глюкоза, мочевина, К+, Mg++, Са++, белки. Осмотическую активность мочи определяют мочевина (53%), анионы (30%), Na+ (9%), остальные 8% приходятся на К+, NH4+, Са++. Осмотическую активность определяют с помощью осмометра, принцип работы которого основан на определении криоскопической константы данного раствора и сравнении ее с криоскопической константой воды. Важно заметить, что объем исследуемой жидкости составляет всего 50—100 мкл (осмометр фирмы «Wescor», США). 

В случае отсутствия осмометра можно воспользоваться расчетными методами, однако надо помнить, что они дают ошибку ± 20%. 

Наиболее распространенные из них (А. П. Зильбер, 1984): 
ОСМ = l,86Na + глюкоза + 2 AM + 9, 
Или 
ОСМ = 2 Na + глюкоза + мочевина + К (ммоль/л), 
где ОСМ — осмолярность (мосм/л), 
AM — азот мочевины (ммоль/л). 

Наиболее точные результаты получены с помощью формулы, предлагаемой А. Б. Антиповым с соавт. (1978): 
ОСМ = 308,7 - 0,06 РСО2 - 0,6 Нb + 0,1 Na + 0,155 AM; 

Для расчета осмотического давления предлагается следующая формула: 
Осм. давление (мм рт.ст.) = осм-ть (мОсм/кг) • 19,3 мм рт. ст./мОсм/кг 

Онкотическое давление определяется белками плазмы и составляет < 1% от общего осмотического давления. 

Таблица 1
Осмотическое давление плазмы и вещества, его определяющие 

Осмотически активные вещества

Осмолярность (мОсм/кг)

Осм. давление (мм рт. ст.)

Na

280

5404

Азот мочевины

4

74

Глюкоза

6

116

Белок

1,2

23 (колл.-осм.)

Всего

291,2

5620


Для вычисления коллоидно-онкотического давления предлагается следующие формулы (В. А. Корячкин с соавт., 1999): 
КОД (мм Hg) = 0,33 • общий белок (г/л) 
КОД (кПа) = 0,04 • общий белок (г/л)

В норме оно составляет 21—25 мм Hg или 2,8—3,2 кПа. 

Осмолярность — это показатель, к которому реаниматологи «не привыкли» и незаслуженно мало используют в своей работе. Изменения осмолярности могут вызвать нарушения жизненно важных функций и гибель больного. 

Гиперосмолярный синдром может возникнуть при гестозе, гиповолемии, кишечных свищах. Особенно часто он возникает при дефиците воды (лихорадка, гипервентиляция, неукротимая рвота и др.), повышении уровня глюкозы, мочевины (почечная недостаточность), введении натрия хлорида. Клиническая картина характеризуется, в первую очередь, нарушениями со стороны центральной нервной системы, в частности, признаками дегидратации мозга — гипервентиляцией, судорогами, комой. 

Необходимо отметить, что пространство распределения воды — это внутри- и внеклеточная жидкость: 
  • пространство распределения для Na — внеклеточная жидкость; 
  • для глюкозы — вне- и внутриклеточная жидкость; 
  • для белков — вода плазмы.
Чтобы избежать неблагоприятных эффектов при проведении инфузионной терапии, необходимо учесть осмолярность и коллоидно-осмотическое давление инфузионных сред. 

Из таблицы 2 видно, что осмолярность реополиглюкина, желатиноля, сухой плазмы выше осмолярности плазмы соответственно в 1,5; 1,7; 1,3 раза, а КОД полиглюкина — в 2 раза, реополиглюкина — в 4 (!) раза, гемодеза — в 3,2, желатиноля — в 2,7, 10% раствор альбумина — в 1,5 раза. 

Таблица 2
Осмоляльность и КОД исследованных инфузионных растворов (В. А. Гологорский с соавт., 1993) 

Наименование препарата

Осмоляльность, мосмоль/л

КОД, мм Hg

Декстраны

— полиглюкин

294

51

— реополиглюкин на 5% глюкозе,

329

110

— реополиглюкин на физ. растворе

335

95,6

Плазмозамещающие растворы

— гемодез

260

80,8

— желатиноль

425

67,2

Белковые препараты

— альбумин 5%

233

19,8

— альбумин 10%

232

38,8

— сухая плазма

503

12,0

— свежезамороженная плазма

290

18,5

— гидролизат казеина

360

5,4

Растворы аминокислот

— аминон

1069

7,2

— левамин

820

3,8

— альвезин

1058

9,2

Кристаллоидные препараты

— физиологический

290

 

— Рингера-Локка

321

 

— 5% р-р гидрокарбоната натрия

929

 

—10% р-р маннитола

1131

 

Раствор глюкозы

- 5%

295

 

- 10%

683

 

- 20%

1375

 


На 1 г альбумина в кровоток поступает 14—15 мл воды; 
На 1 г гидроксиэтилкрахмала — 16—17 мл воды; 
На 1 г декстрана — 20—25 мл воды. 

Таким образом, коллоиды по сравнению с кристаллоидами требуют гораздо меньших объемов и обеспечивают более длительное возмещение ОЦК. Существенным их недостатком является способность вызывать коагулопатию (при дозе > 20 мл/кг), осмотический диурез и при повышенной проницаемости мембран (сепсис, РДСВ) увеличивать «капиллярную утечку» жидкости через альвеоло-капиллярную мембрану. 

Кристаллоиды более эффективны для возмещения дефицита интерстициальной жидкости. 

КОД свежезамороженной плазмы и 5% альбумина приближается к физиологическому, однако растворы аминокислот и гидролизаты белков оказались резко гиперосмолярны. Это относится к 10% раствору маннитола и 10—20% раствору глюкозы. 

Гиперосмолярность раствора Рингера-Локка и 5% раствора гидрокарбоната натрия обусловлена большой концентрацией ионов натрия. 

В реанимационной практике необходим постоянный мониторный контроль за КОД и осмолярностью плазмы, что позволяет более квалифицированно проводить инфузионную терапию. 

Введение растворов с пониженной осмотической активностью может вызвать гипоосмолярный синдром. Развитие его чаще всего связано с потерей натрия и преобладанием, относительно его, свободной воды. В зависимости от этого соотношения выделяют: гиповолемическую, нормоволемическую и гиперволемическую гипоосмолярность. 

Симптоматика гипоосмолярного синдрома зависит от степени снижения осмолярности и скорости снижения. При незначительном снижении до значений 285—265 мосмоль/л симптомы либо отсутствуют, либо минимальны. При снижении осмотической активности до 230 мосмоль/л возникают нарушения со стороны ЦНС с развитием комы и смерти. Предшествующими симптомами могут быть: тошнота, рвота, псевдопараличи, судороги, спазмы, вялость, заторможенность, возбуждение, делирий, тремор в покое и при движении, эпилептический статус, ступор (В. С. Курапова с соавт., 1984). 

Следует отметить, что и осмолярность мочи в еще меньшей степени используется в реаниматологии для оценки состояния водно-солевого обмена и эффективности проводимой терапии. Однако по показателю осмолярности мочи можно прогнозировать развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Существует общее мнение практиков о том, что ОПН легче предупредить, чем лечить. Так, К. Т. Агамалиев, А. А Дивонин (1982), используя показатель клиренса свободной воды (СН2О) после операций с искусственным кровообращением, прогнозировали развитие ОПН. СН2О является чувствительным показателем концентрационной функции почек. В норме он составляет от 25 до 100 мл/ч и увеличивается при развитии почечной недостаточности за 24—72 часа до ее развития. 

СН2О вычисляют по методу, предложенному Smith. Измеряют осмоляльность мочи (Ом) и плазмы (Оп), отношение между которыми в норме больше единицы. Затем рассчитывают осмолярный клиренс Сосм — объем плазмы, полностью очищенный от осмотически активных веществ за 1 мин (в миллилитрах) по формуле: 
Сосм = (Ум • Ом)/Оп,
где Сосм — осмолярный клиренс, 
Ум — скорость мочеотделения (мл/мин). 

Клиренс осмотически свободной воды (СН2О) представляет собой разность между объемом мочи и осмолярным клиренсом: 
СН2О = Ум — Сосм. 

Считается, что Сосм ниже 0,3 мл/мин указывает на развитие шоковой почки. Острую почечную недостаточность можно заподозрить при снижении отношения осмолярность мочи / осмолярность плазмы <1,2. 

К сожалению, несмотря на своевременный прогноз развития почечной недостаточности, профилактика ее остается вопросом сложным и спорным. 

На распределение воды в организме при критических состояниях оказывает значительное влияние изменение проницаемости мембран. При таких осложнениях беременности, как гестоз, эмболия околоплодными водами, гнойно-септические осложнения происходит увеличение проницаемости эндотелия. Основной целью инфузионной терапии в этих ситуациях является поддержание адекватного сердечного выброса, обеспечение перфузии при минимальном гидростатическом давлении, для того, чтобы не допустить выхода жидкости в интерстиций. 

Эффект инфузии того или иного плазмозаменителя можно представить, используя таблицу 3.

Таблица 3
Эффект от введения 250 мл некоторых растворов (Е.М. Шифман, 1997)

Раствор

Прирост ОЦП (мл)

Прирост интерстици­ального объема (мл)

Прирост внутрикле­точного объема (мл)

5% глюкоза

18

70

165

Рингера-лактат

50

200

0

5% альбумин

250

0

0

25% альбумин

1000

-750

0


Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20746 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13318 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9916 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология