Коагуляционный гемостаз

19 Ноября в 11:17 1536 0


Свертывание крови — сложный ферментный процесс, в котором участвует ряд протеолитических ферментов, а также неферментные белковые и фосфолипидные компоненты, резко ускоряющие и усиливающие активацию и действие ферментов. Процесс свертывания заключается, по сути дела, в ферментативном превращении водорастворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется вторичный кровяной сгусток (тромб). 

Условно процесс свертывания можно подразделить на 4 фазы (Е. П. Иванов, 1980, 1983): 
1) многоступенчатый этап, приводящий к активации протромбина (фII) с образованием протромбиназы; 
2) воздействие протромбиназы на тромбин с образованием тромбина; 
3) образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина; 
4) фаза посткоагуляционная — стабилизация фибрина и ретракция сгустка. 

По международной номенклатуре — все плазменные факторы свертывания обозначаются римскими цифрами (см. табл. 1). Для обозначения активированного фактора к этим цифрам добавляется буква «а».

Таблица 1
Факторы свертывания крови (по Ф. Д. Шиффман, 2000) 

Фактор

Название фактора

Синтез

Т 1/2

I

Фибриноген

Гепатоциты

4-5 дней

II

Протромбин

Гепатоциты/витамин К

3 дня

III

Тканевой тромбопластин

Эндотелиоциты и др.

 

IVИоны кальция

V

Проакцелерин или Ас-глобулин

Гепатоциты, эндотелиоциты, тромбоциты

12-15ч

VII

Проконвертин

Гепатоциты/витамин К

4 - 7 ч

VIII

Антигемофильный гло­булин А

Синусоиды печени

8-10 ч

IX

Антигемофильный гло­булин IX, или Ф. Крис­тмаса

Гепатоциты/витамин К

1 день

X

ф. Стюарт-Прауэра

Гепатоциты/витамин К

2 дня

XI

Антигемофильный гло­булин С, или плазмен­ный предшественник протромбиназы

Гепатоциты

2-3 дня

XII

ф. контакта или Ф. Хагемана

Гепатоциты

1 день

XIII

Фибринстабилизирующий фактор

Гепатоциты / тромбоциты

8 дней

-

ф. Флетчера (прекалликреин)

Гепатоциты

-

-

ф. Фитцжеральда-Фложе (кининоген)

Гепатоциты

-

T1/2 — полупериод существования 

Согласно современной каскадно-комплексной теории свертывания крови, активация протромбина является результатом многоступенчатого ферментного процесса, в котором последовательно активируются и взаимодействуют между собой различные факторы свертывания. 

На каждой стадии биологического каскада профермент превращается в соответствующую сериновую протеазу, которая катализирует превращение следующего профермента. Сериновые протеазы гидролизуют пептидные связи в активном центре, основу которого составляет аминокислота серин. 

Семь из 13 факторов свертывания активируются до сериновых протеаз (фХII, фХI, фIХ, фХ, фII, фVII и прекалликреин); три являются кофакторами этих реакций (фV, фVIII и высокомолекулярный кининоген); фIII — тканевой фактор, или тромбопластин является кофактором-рецептором; фXIII — трансглутаминаза; фI — фибриноген является субстратом для образования фибрина — конечного продукта каскада свертывания. 

Различают два основных механизма запуска процесса свертывания: внешний и внутренний. 

Основным путем свертывания in vivo считается внешний путь. Компонентами его являются: тканевой фактор (ТФ) — фIII, его ингибитор (ингибитор пути тканевого фактора — ИПТФ), плазменный фактор фVII. Внешний механизм запускается тканевым фактором (тромбопластином), который может попасть в плазму крови из поврежденных тканей, стенок сосудов, поступать в кровоток с тканевой жидкостью, может продуцироваться активированными моноцитами, клетками злокачественных опухолей. Тканевой фактор в качестве кофактора-рецептора образует комплекс с ионами кальция и фVII, активирует последний, открывая его сериновый центр. 


ФVII может активироваться также за счет незначительного протеолитического действия сериновых протеаз — тромбина, фХIIа, фIХа, фХа и в результате самоактивации.

Комплекс ТФ/фVIIа/Са++ действует на два субстрата — фХ и фIХ, вследствие чего образуется тромбин. Этот процесс занимает менее 20 секунд. 

Активации свертывания по внутреннему пути инициируется компонентами, полностью находящимися в пределах сосудистой системы. Компоненты этого пути: фХII, фХI, фIХ, фVIII, кофакторы — высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин и их ингибиторы. 

При контакте с поврежденным эндотелием (коллагеном), либо с чужеродной поверхностью — стеклом, металлом и т. д. самоактивируется фХII (фактор Хагемана — фактор контакта). Возможен и другой путь его активации — путем его ферментативного расщепления калликреином, плазмином или другими протеазами. 

Активированный фХII, в свою очередь, вызывает активацию субстратов — прекалликреина, ВМК и фХI. Этот процесс происходит на фосфолипидных матрицах. Связанный с поверхностью фХIIа расщепляет фХI до фХIа, а прекалликреин до калликреина. Калликреин превращает ВМК в ВМКа и брадикинин. Эти вещества взаимодействуют с различными субстратами — фХII, плазминогеном, проренином, компонентом комплимента С1. Таким образом, кроме активации свертывания крови, запускается система фибринолиза, система комплимента, воспалительная реакция (посредством кининов). 

ФХIа активирует фIХ в фIХа. Как уже было показано, активация фIХ может инициироваться и комплексом фVIIа/ТФ/Са++ по внешнему пути, считающемуся наиболее важным. 

Активированный фIХа в присутствии Са++ и кофактора VIIIa на фосфолипидной мембране превращает фХ в фХа. Этот механизм более длительный и занимает 4/5 всего времени свертывания.

Как при внешнем, так и при внутреннем механизмах свертывания, взаимодействие и активация факторов свертывания осуществляется на фосфолипидных микромембранах, служащих матрицами, на которых фиксируются и реагируют друг с другом белковые факторы. Роль таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул тромбоцитов (ф3 тромбоцитов) и сходные с ними компоненты из оболочек других клеток (эритроциты и др.). Этот факт определяет то, что при прочих равных условиях период свертывания плазмы, содержащей небольшое количество тромбоцитов, более продолжительный, чем время свертывания с нормальным количеством тромбоцитов, а также то, что при гемолизе освобождение эритроцитарных мембран очень ускоряет свертывание. 

Внешний и внутренний механизм активации свертывающей системы не разобщены, а взаимодействуют друг с другом. Так, комплекс фХIIа/калликреин активируют помимо фХI и VII фактор. Имеется взаимная активация между фVIIа и фIХа, между фVIIа и фХа. 

Завершающая стадия свертывания называется общим путем. В этой стадии фХа, связанный с кофактором фVа на фосфолипидных мембранах в присутствии Са++ (т.н. протромбиновый комплекс) превращает протромбин фII в тромбин фIIа. 

Надо отметить, что четыре фактора являются витамин К-зависимыми факторами коагуляции: фХ, фIХ, фVII, фII; кроме того, витамин К необходим для образования двух антикоагулянтов — протеина С и протеина S. Поэтому при нарушении синтеза витамина К при внутрипеченочном холестазе, ухудшении утилизации витамина, нарушении его всасывания, развивается дефицит этих факторов, способствующий развитию кровоточивости. Лабораторным тестом, выявляющим дефицит фVII (внешнего пути) и фХ, фV, фII, фI, является протромбиновое время. 

Конечный процесс свертывания — образование из фибриногена фибрина с помощью протеолитического фермента — тромбина. Происходит это отщеплением от молекулы фибриногена четырех пептидов (2 пептида А и 2 пептида В), в результате чего образуются мономеры фибрина, у каждого из которых имеются 4 свободных связи. Путем соединения этими связями мономеров друг с другом сначала парами в димеры, а затем в полимеры, формируются волокна фибрина. Это фибрин растворяется в 5—7М мочевине или в 2% монохлоруксусной кислоте, в связи с чем он обозначается как фибрин S (Solubile — растворимый). Под влиянием фХIII, который активируется тромбином, по окончании II фазы свертывания в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, что делает его нерастворимым в мочевине — фибрин I (insolubile). 

В нормальных условиях уже сравнительно умеренные концентрации тромбина обеспечивают полную трансформацию фибриногена в фибрин. В отличие от этого, при процессах, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови, снижается чувствительность к тромбину или нарушается процесс полимеризации мономеров фибрина с фибриногеном и с ранними продуктами расщепления фибрина и фибриногена плазмином. Эти растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), называемые также в литературе «заблокированный фибриноген», плохо коагулируют под влиянием тромбина, но образуют гель при добавлении к плазме 50% этанола (этаноловый тест), протамин-сульфата, раствора В-нафтола в 50% спирте. Феномен неферментной коагуляции РФМК (заблокированного фибриногена) носит название феномена паракоагуляции и широко используется в лабораторной диагностике тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови. 

Таким образом, трансформация фибриногена может идти как обычным путем, так и с образованием РФМК (продуктов паракоагуляции). Эффекты тромбина не ограничиваются влиянием на фибрин и фибриноген. Подробнее они показаны на рис. 1. В основу рисунка легла схема Ф. Д. Шиффмана (2000), дополненная авторами.

Множественные эффекты тромбина
Рис. 1. Множественные эффекты тромбина

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20794 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13351 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9927 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология