Гестозы беременных: патогенез, диагностика, лечение и возможности их экстракорпоральной коррекции

07 Апреля в 1:05 4438 0


Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения гестоза, данная патология остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным МЗ РФ, 13,1% беременных, состоящих на учете в женских консультациях, страдают гестозами. В структуре причин материнской смертности гестозы составляют 12%, по данным В.Н. Серова с соавт. (1997), частота этой тяжелой акушерской патологии колеблется от 6,9 до 10%, т.е. за последние 30 лет данный показатель остается стабильно высоким.

Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне. Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы достигают 15%. При этом речь идет о гипоксически ишемических повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка: нормального психического развития, мозговых дисфункций, органических повреждений нервной системы с последующей смертностью или инвалидностью ребенка.

По современным представлениям, гестоз беременных представляет собой сложный иммуно-нейроэндокринный симптомокомплекс. Предполагают, что в развитии тяжелых форм гестоза играют роль иммуногенетические факторы, в частности идентичность супругов по HLA-АГ, тогда как более легкие формы представляют собой латентную стадию гипертонической болезни.

Существует концепция, что в основе патогенеза гестоза лежит иммунологический конфликт между матерью и плодом, выражающийся в нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности и гиперреакцией организма матери на фето-плацентарный комплекс.

Выявлено участие фетальных антител и аутоантител в патогенезе гестоза, что подтверждалось увеличением содержания иммуноглобулинов класса G, снижением супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, активацией естественных клеток-киллеров, ряда факторов неспецифической резистентности организма. Подтверждением этого является повышение индекса резистентности нейтрофилов, их активности, что свидетельствует об усилении бактерицидной активности нейтрофилов на фоне снижения резистентности их клеточной мембраны.

Отмечена также гиперчувствительность замедленного типа, выражающаяся пролиферативными изменениями бластных клеток на тканевые фетальные антигены. Нельзя исключить роль локального иммунитета, в частности недостаточности функции плаценты, что обусловлено нарушением функциональной активности лимфоцитов децидуальной оболочки, секретирующих лимфокины, которые стимулируют рост и развитие трофобласта. При этом иммунное повреждение плаценты реализуется при повышении активности естественных киллеров и сопровождается образованием повышенных концентраций ЦИК и отложением их в сосудах плаценты, почек, ведущих к активации кининов, повышению уровня тромбоксана, отложению фибрина. Эти изменения ведут к ишемии плаценты, почек, возникновению гипертензии.

Изменения иммунного статуса отражаются на функциональной активности тромбоцитов. При этом антитела, ЦИК, фиксируясь на тромбоцитах, активизируют их, повышая их адгезивную и агрегационную активность, вызывая дегрануляцию тромбоцитов, что приводит к высвобождению АДФ, серотонина, других биологически активных веществ. Все эти изменения в свою очередь вызывают нарушения функционального состояния ЦНС, гормонального статуса, обменных процессов.

Ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гестоза глубокие изменения со стороны сосудистой системы. Генерализованный сосудистый спазм, нарушения капиллярного кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, ведущей к структурным изменениям в паренхиматозных органах, миокарде, головном мозге. Повышается сосудистая проницаемость за счет пропотевания жидкой части крови через сосудистую стенку, резко снижается объем циркулирующей крови, главным образом за счет объема циркулирующей плазмы.

Соответственно снижается сердечный объем. Возникшие циркуляторные расстройства приводят к гиповолемии, что ведет к увеличению периферического сопротивления кровотоку, развитию артериальной гипертензии, нарушению взаимоотношений между величиной сердечного выброса и периферического сопротивления кровотоку.

Региональные нарушения мозгового кровотока приводят в последующем к возникновению внутричерепной гипертензии, к отеку мозга и кровоизлияниям. В 68,7% при гестозе, как правило, развивается гипокинетический тип кровообращения, происходит уменьшение сердечного выброса на 19,2%, снижение сердечного индекса, повышение общего периферического сопротивления от 28,4 до 65,5% в зависимости от степени тяжести гестоза беременных.

Нарушение почечной гемодинамики сопровождается повышением сопротивления почечных сосудов, снижением почечного кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, что ведет к задержке натрия и избыточной жидкости, к возникновению гипоксии почечной паренхимы. При этом резервные возможности по концентрированию мочи почками реализуются при гестозе путем активности внутрипочечного механизма консервации воды, т.е. «рециркуляции мочевины».

По мере прогрессирования гестоза происходит изменение проксимальной изоосмотической реакции и канальцево-канальцевого баланса, причем темп снижения клиренса осмотически свободной воды превышает уменьшение экскреции безнатриевой воды. Эти изменения сопровождаются выбросом ренина, увеличением образования ангиотензина, способствующих прогрессированию сосудистого спазма и дальнейшему повышению артериального давления.

Отмечается снижение внутрипочечной продукции вазодилататоров-простагландинов, что ведет к снижению эффективного тока плазмы через почки, клиренса уратов и развитию протеинурии. Дефицит интраренальных вазодилататоров-простагландинов нередко приводит к несбалансированному сосудистому действию ангиотензина II. Результатом снижения активности ренинангиотензин-альдостероновой системы является выраженная рефрактерность к ангиотензину II с одновременным отрицательным воздействием его на юкстаглобулярный аппарат и интраренальный выброс простациклина. Концепция дисбаланса отношения простациклина к тромбоксану объясняет многие клинические симптомы гестозов, однако, по данным литературы, это не первичное изменение в патогенезе гестозов.

Немаловажным фактором в патогенезе гестозов является и участие эндогенного дигоксиноподобного фактора (ЭДФ), вырабатываемого в коре надпочечников.

ЭДФ имеет стероидную природу, блокирует натрий-калиевую аденозинтрифосфатазу, вызывает накопление ионов натрия внутри клеток, что приводит к деполяризации и к нарушению деятельности клеток разных органов, водно-электролитного баланса, сократительной деятельности матки.

Функциональные и морфологические изменения в печени также следует отнести к наиболее частым осложнениям при гестозе беременных. Циркуляторная гипоксия приводит к снижению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкогено-образующей и других функций. Выявлено повышение ЛДГ, концентрации АЛТ и ACT, свидетельствующих о дегенерации гепатоцитов и гемолизе эритроцитов. О нарушении функции печени свидетельствует и снижение концентрации альбумина.

При тяжелых формах гестоза на фоне значительного увеличения печеночных энзимов отмечается повышение концентрации билирубина, снижение тромбоцитов, увеличение фермента у-ГТ. Эти изменения наряду с клиническими симптомами (тошнота, боли в правом подреберье) являются ранним симптомом HELP-синдрома и дополнительными маркерами экстренного родоразрешения.

Гестозы беременных ряд авторов определяют нарушением системы гемостаза. Дефицит специфических белков беременности (ТБГ, ХГЧ и др.) способствует резкой активации кататоксических реакций адаптации, что отражается на агрегатном состоянии крови. Повышение уровня растворимых комплексов фибрина приводит к нарушению микроциркуляции, тромбообразованию с последующим нарушением процессов оксигенации, перекисного окисления липидов, разрушением мембран и выходом тромбопластических субстанций в кровь.

При этом активное тромбообразование приводит к потреблению факторов противосвертывающей системы крови (снижению концентрации фибриногена, антигемофилического глобулина, фибриназы) и истощению плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.). Все эти изменения приводят к развитию гипоксии, ацидоза, глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами.

По данным В.Н. Морозова с соавт. (1996), нарушается динамическое взаимодействие между синтоксическими и кататоксическими механизмами адаптации, которое сопровождается повышением концентрации гидроперекисей, малонового диальдегида с торможением общей антиокислительной активности плазмы и каталазы. Причем чем выше активность ПОЛ, тем более выражена депрессия противосвертывающих механизмов. Надо полагать, что, возможно, ПОЛ изменяет агрегатное состояние крови, иммунологический гомеостаз и определяет основные клинические проявления гестоза (гипертензию, протеинурию, судорожный синдром).

Важную роль в патогенезе гестоза играет повреждение эндотелия сосудов, сопровождающееся гломерулярным эндотелиозом и ультраструктурными изменениями в плацентарном ложе и пограничных сосудах матки.

С другой стороны, эндотелиоциты обладают огромной потенцией к синтезу производных арахидоновой кислоты, компонентов кининоген-кининовой системы, интерлейкинов и др. Активированный под действием антител эндотелий сосудов продуцирует факторы, усиливающие адгезию иммунокомпетентных клеток, ЦИК. Кроме того, ИЛ-1 повышает продукцию тромбопластина и ингибитора активатора плазминогена и способствует уменьшению образования антикоагулянта — тромбомодулина.

Результатом всех этих изменений является снижение функциональной активности, а также прямое токсическое повреждение структур клеток, нарушение биохимического состава клеток, тканей, нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, что можно рассматривать как синдром эндогенной интоксикации у беременных с гестозами.

При этом при наличии большого количества теоретических предпосылок трудно определить первичность тех или иных факторов возникновения и путей прогрессирования гестоза. Большинство авторов полагают, что к развитию гестоза приводят различные пусковые моменты, а само осложнение беременности представляет сложный своеобразный порочный круг, в который включено большое количество патогенетических звеньев, проявляющихся нередко полиорганной недостаточностью.

Важнейшей закономерностью формирования нарушений метаболизма при гестозе является и возникающая при этом комбинированная гипоксия и как последствие нарушение важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической. Кроме того, при гестозе изменяется активность различных медиаторов, в результате чего развиваются не только вышеуказанные изменения, но и возникает гиповолемия, гипогликемия, ацидоз. Подобный симптомокомплекс и патофизиологические изменения наблюдаются при системной эндотоксинемии, что позволяет предположить возможное участие эндотоксина в развитии гестоза.

Эндотоксин активирует Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки-нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, которые обусловливают развитие различных реакций организма. Подтверждением этого является увеличение содержания эндотоксина в крови у женщин с гестозами, причем наиболее выраженная эндотоксинемия наблюдается при тяжелых формах, что указывает на избыточное поступление эндотоксина в кровь и снижение эндотоксинсвязывающей активности крови. Выявлено снижение титров антиэндотоксиновых антител, что является следствием их потребления на фоне патологической эндотоксинемии и (или) снижения иммунологической активности организма.

Таким образом, гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в сложнейший патологический процесс всех органов и систем.

Клиническая картина гестоза складывается из триады симптомов: отеков, протеинурии, артериальной гипертензии. По степени выраженности данных симптомов принято различать нефропатию I, II и III степени. Более объективной является шкала Виттлингера. Некоторые авторы считают, что стадии гестоза, как болезнь дезадаптации,соответствуют фазам стресса. Так, гестоз легкой (I) степени можно квалифицировать как обратимое состояние острого стресса, средней тяжести (II) — хронического стресса, тяжелая форма (III) — как развитие фазы истощения и свидетельствует о срыве компенсаторных резервов организма. На основе некоторых критериев (уровень лимфоцитов, Т-клеток, гемолитической стойкости эритроцитов, показателей фибриногена, антитромбина-III, степени токсемии — лейкоцитарный индекс, парамецийный тест) можно судить о степени тяжести гестоза и степени функциональной сохранности организма беременной женщины.

Роль стресса, неспецифической реакции напряжения отмечена и рядом исследователей, выявивших повышение уровня катехоламинов по мере прогрессирования тяжести гестоза.

Помимо изменений в жизненно важных функциях организма женщины, сложные патологические изменения возникают в системе плацента — плод, что приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, проявлениями которой являются хроническая гипоксия и гипотрофия плода. У определенной части беременных с гестозом патологические изменения захватывают и плодово-плацентарное кровообращение. По данным Стрижакова А.Н. и соавт.(1993), в 48% отмечен патологический кровоток в артерии пуповины, колеблясь от 35 до 84% в зависимости от тяжести гестоза.

С позиций медицины критических состояний при тяжелых формах гестоза можно дать такое определение (Зильбер А.П. и соавт, 1997): преэклампсия — это синдром полиорганной недостаточности, возникающей в связи с беременностью, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и других мембран, связанные с этим волемические и гемодинамические нарушения. Эклампсия (вспышка) — это преобладание поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

При наличии изменений свертывающей системы крови, увеличении активности печеночных ферментов при тяжелой форме гестоза можно говорить о HELLP-синдроме, впервые описанном в 1954 г. J.A. Pritchard. Аббревиатура HELLP означает гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению, причем в зависимости от степени тяжести количество тромбоцитов колеблется от 50 на 10/мл до 150 на 10/мл.

Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает несколько иную классификацию. Под эклампсией подразумевается такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается гипертензия наряду с протеинурией и отеками. Гипертензию, возникшую до 20 недель беременности, считают хронической. Причем протеинурию и (или) отеки при этом считают следствием хронической гипертензии или заболеваний почек. Под эклампсией подразумевают появление судорог, не имеющих отношение к другой мозговой патологии (инсульт, эпилепсия и др.).

Как видно из вышесказанного, гестозы приводят к серьезным изменениям жизненно важных функций организма женщин и достаточно высокому проценту летальности при данной патологии. Причинами летальности являются: аспирационный синдром, HELLP-синдром, эклампсия, острая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг, ДВС-синдром и геморрагический шок, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром острого повреждения легких.

Современные принципы терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов (гипертензия, протеинурия, отеки) и профилактики перехода в тяжелую форму. В связи с этим терапия гестозов должна быть комплексной, дифференцированной и включать в себя создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, метаболизма, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии.

Каждый из перечисленных методов предусматривает назначение медикаментозных препаратов, многие из которых относятся к сильнодействующим. Необходимо отметить, что, несмотря на проводимую терапию, 15—25% беременных остаются резистентными к ней и независимо от проводимой терапии нередко происходит прогрессирование гестоза и возникает необходимость досрочного родоразрешения. Кроме того, многие используемые препараты оказывают разнообразное нежелательное влияние на плод. Согласно Hagerman и Villee (1960), большинство лекарственных веществ с молекулярной массой менее 1000 легко проникают через плаценту и нередко оказывают отрицательное влияние на плод, являясь причиной перинатальной заболеваемости.

Использование комплексной интенсивной терапии особенно при легких и средних формах гестоза приводит к клиническому улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что не исключает повреждающего влияния метаболических нарушений на органы и системы и не ликвидирует полностью риска развития системных заболеваний у матери и потомства.

В последние 10 лет наряду с медикаментозными способами воздействия стали широко использовать немедикаментозные методы, корригирующие не только нарушения липидного обмена, но также влияющие на другие факторы развития гестоза, в частности на функцию эндотелия, тромбоциты, нейтрофилы, макрофаги и др., выливающиеся в весьма разнообразные и сложные механизмы этого патологического процесса.

Вместе с тем многообразие воздействий, количество применяемых препаратов различной направленности при гестозах приобретают на современном этапе лавинообразный характер, что нередко приводит к трудному решению о наиболее рациональном подходе к терапии гестоза. При этом возникающие вопросы — кого лечить, когда начинать лечение, чем и как лечить — пока не имеют однозначного ответа.

Другой важнейший аспект профилактики и лечения гестоза — социально-экономический, в частности потому, что инфузионно-трансфузионные, медикаментозные и немедикаментозные средства и методы, которые приходится применять у такой категории больных в течение длительного времени, стоят дорого и поэтому недоступны большинству лечебных учреждений. Государственные структуры также в силу различных причин, в первую очередь, вероятно, экономического порядка, не торопятся решать эту проблему. Иначе как объяснить тот факт, что ни один из дорогостоящих препаратов и методов (плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, ганглиоблокаторы, стероидные анестетики и др.) не попал в список жизненно важных лечебных методов, позволяющих проводить профилактические мероприятия у женщин группы «высокого риска» по развитию гестоза в условиях родовспомогательных учреждений.



Известно, что для снижения заболеваемости беременных и смертности матерей ведущее значение имеет раннее выявление и лечение экстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, почечно-печеночная и другая патология), диагностика ранних стадий гестоза и своевременная их профилактика, догестационное и дородовое наблюдение не только у данной категории женщин, но и беременных, перенесших в анамнезе гестоз, кесарево сечение и др.

Особое внимание у беременных с гестозами или групп риска необходимо уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии и профилактическим мероприятиям вне беременности или на ранних сроках гестации. Известно, что чем раньше начаты лечебно-профилактические мероприятия, тем они эффективнее.

Новыми направлениями лечения гестозов является применение сорбционных методов (плазмафереза, энтеросорбции и др.), лимфоцитотерапии, фотомодификации крови, обеспечивающих клинический эффект, отсутствие негативного влияния на плод, выраженную положительную динамику реологических свойств крови, обладающих иммунокорригирующим, протекторным действием.

Показаниями к проведению вышеуказанных методов являются:
— экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, эндокринная патология и др.);
— нарушения жирового обмена, возраст матери старше
30 лет;
— аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.);
— наличие в анамнезе тяжелых форм гестоза, длительно существующей инфекционной патологии.

Помимо клинических симптомов гестоза (повышение АД, отеки, протеинурия) показаниями у беременных могут служить изменения показателей гемостаза (повышение фибриногена, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение антитромбина ИГ), токсемии (лейкоцитарный индекс более 1,0—1,8, парамецийный тест менее 17,5), гипо- и диспротеинемия, увеличение гематокрита и неэффективность лечения в течение 2—3 недель.

При гестозе тяжелой степени характерна неврологическая симптоматика — вялость, сонливость или бессонница, раздражительность наряду с гипертензией, протеинурией и отеками различной степени выраженности. Обращает на себя внимание при этом снижение содержания фибриногена, тромбоцитопения, увеличение гематокрита более 0,41 л/л (при развитии анемии — снижение данного показателя), иммунодефицит (снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток, повышение фагоцитарной активности моноцитов), увеличение показателей эндотоксемии, нарушение азотовыделительной функции почек и печени.

Лечение гестозов
должно быть комплексным и проводится по определенной схеме с использованием инфузионных сред (гидроксиэтилированный 6% или 10% раствор крахмала, реополиглюкин, реомакродекс, белковые препараты, гемодез и др.), дезагрегантной, антиоксидантной, мембраностабилизирующей, се дативной, гипертензивной терапии. При тяжелой форме гестоза (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) необходимо более раннее применение искусственной вентиляции легких и использование эфферентных методов.

Причинами кислородной недостаточности у данной категории больных являются нарушения центральной регуляции дыхания, расстройства вентиляционно-перфузионных отношений, повышение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны. За счет гемодинамических нарушений отмечается снижение транспорта кислорода и капиллярно-тканевого обмена в периферических органах. При этом имеющиеся клинические проявления (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, тахипноэ и др.) являются признаками, свидетельствующими о выраженном снижении Ра02 и далеко зашедшей дыхательной недостаточности, когда гипоксические изменения в органах могут иметь уже необратимый характер. ИВЛ проводится в режиме «нормовентиляции», для синхронизации с аппаратом используют барбитураты, атарактики, нейролептики, миорелаксанты.

Одним из важных методов устранения гипоксии в процессе ИВЛ является использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), которое необходимо поддерживать на уровне 7— 12 см водного столба. Это позволяет поддерживать Ра02 на достаточно высоком уровне. Следует подчеркнуть, что попытки применить при плохой адаптации больной к респиратору методы вспомогательной вентиляции легких: триггерную систему, синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV) вначале сопровождаются некоторым улучшением состояния: исчезновением возбуждения, повышением Ра02. Однако через 2—3 ч состояние больных вновь ухудшается, что проявляется углублением комы, прогрессирующим учащением самостоятельного дыхания.

После нормализации гемодинамических показателей и восстановления ясного сознания производится постепенный перевод больных на спонтанное дыхание, используя SIMV, уменьшая частоту принудительных вдохов с 15—16 в мин до 10—5 в мин в течение 2—3 суток и сохраняя установленный на аппарате МОД на 1—2 л/мин больше того, который был в процессе автоматической ИВЛ и поддерживая ПДКВ 7—8 см водного столба. При этом если в процессе SIMV ЧД не превышает 22—24 в мин, SIMV продолжают и частоту принудительных вдохов уменьшают. При наличии тахипноэ частота принудительных вдохов увеличивается или осуществляется переход на автоматизированную ИВЛ.

Таким образом, при постэкламптической коме показано проведение ИВЛ в автоматическом режиме с МОД, достаточным для хорошей адаптации больных к респиратору. Необходимо использовать режимы, способствующие поддержанию повышенного Ра02 без увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе выше 60%. Попытки заменить ИВЛ вспомогательными методами вентиляции легких оправданы только после восстановления ясного сознания и при отсутствии воспалительных изменений в легких. Необходимо помнить о возможности повреждения мозга и его защите современными способами. При этом, как правило, защита мозга должна базироваться на двух основных принципах.

Прежде всего тяжесть повреждения мозга может быть уменьшена воздействием на состояние мозга гипоксических факторов. Во-первых, определенные биохимические механизмы, «запускаемые» развивающейся постэкламптической комой, вызывают, в свою очередь, поражение нервных клеток. В связи с этим защита должна быть направлена на снижение деструктивного воздействия этих механизмов. Наиболее эффективным методом защиты мозга является гипотермия. Охлаждение мозга на 2—3°С способствует уменьшению отека мозга, снижению уровня метаболических процессов, стабилизации клеточных мембран (путем замедления потоков ионов калия и натрия). Добиваться более глубокой гипотермии не рекомендуется ввиду того, что это приводит к повышению вязкости крови и оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную функции, перфузию мозга.

Защитный эффект наблюдается и в условиях медикаментозной седации (транквилизаторы, барбитураты, ГОМК, пирацетам и др.). Их использование позволяет снизить потребление энергии клетками мозга на 50%, кислорода на 15—20%.

Другим важным аспектом патогенеза гестозов является то, что, как правило, происходит нарушение процессов транскапиллярного обмена. Патогенетические механизмы при этом разнообразны и могут быть обусловлены перестройкой сосудистой архитектоники, ДВС-синдромом, нарушением реологических и коагулогических свойств крови и, как следствие этого — дискоординацией механизмов центральной и местной регуляции сосудистого тонуса. Эти изменения при гестозах приводят к дисбалансу между водными секторами, задержке метаболитов и токсинов в межклеточном пространстве. Включение плазмафереза таким образом является обоснованным, учитывая его механизм действия. Привлекает детоксикационный эффект плазмафереза (элиминация, биотрансформация токсических субстанций, антиоксидантное действие), поскольку некоторые авторы рассматривают гестоз, как токсемию. А при HELLP-синдроме основным компонентом терапии должно быть более раннее проведение лечебного плазмафереза.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии простым и высокоинформативным критерием адекватности проводимой терапии у женщин с гестозом является измерение ЦВД. Его величина зависит от венозного возврата (снижается при гиповолемии и повышается при гиперинфузии или сердечной недостаточности), венозного тонуса (при пролонгированной гиповолемии за счет венозной периферической вазоконстрикции). ЦВД-мониторинг позволяет оценивать острое уменьшение циркулирующего ответа и эффективность его восполнения и снизить риск перегрузки при инфузионной терапии.

У данной категории больных плазмаферез можно проводить как в непрерывно-проточном (аппаратном), так и в более доступном прерывистом режиме. Показаниями для проведения плазмафереза является отсутствие эффекта от проводимой терапии у больных с легким и среднетяжелым течением гестоза в течение семи и более дней. При проведении лечебного плазмафереза необходимо, особенно при среднетяжелых формах гестоза, адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательно использование белковых препаратов (альбумина, протеина), которые повышают коллоидно-осмотическое давление, способствуют переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, улучшают транскапиллярный обмен, агрегатное состояние крови.

Переливание донорской плазмы, тромбомассы показано только при нарушениях системы гемостаза (выраженная тромбоцитопения, гипокоагуляция или изокоагуляция) в связи с опасностью инфицирования не только матери, но и плода. Помимо белковых препаратов обязательным является введение реологически активных коллоидов — реополиглюкина или реоглюмана, уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию форменных элементов крови и восстанавливающих кровоток в мелких капиллярах. Для ресуспензии эритроцитов используется физиологический раствор. Необходимо помнить, что объем эксфузии при данной терапии составляет в среднем 600±75 мл плазмы. Сеансы у женщин с гестозом легкой и средней степени проводятся с интервалом 1—2 дня 2—3 раза.

При тяжелых формах гестоза и HELLP-синдроме лечебный плазмаферез необходимо начинать на фоне седации (дроперидол 2,5—5,0 мг, атарактики 5—10 мг) под строгим контролем гемодинамических показателей, ЦВД, диуреза при объеме эксфузии плазмы в среднем 800±150мл, рассматривая эту патологию как эндотоксемию или полиорганную недостаточность.

Отек мозга при данной патологии не является патогномоничным признаком тяжелой формы гестоза, поэтому не рекомендуются инфузии маннита и других осмодиуретиков во время лечебного плазмафереза.

Расчет удаляемой плазмы производится по следующим формулам:

ОЦК = МхКк,

где М — масса тела в кг,
Кк — кол-во крови на кг массы в зависимости от массы;

ОЦП = ОЦК х (100% - Нt);

КУУ (кол-во удаляемой плазмы) = ОЦП х П х 1,05,

где П — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы.

Противопоказаниями для проведения лечебного плазмафереза являются выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, относительными противопоказаниями — отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок ниже 60 г/л), анемия (Ht менее 30 л/л).

При выраженной гипопротеинемии необходимо проведение плазмосорбции (плазмофильтрации). Для проведения плазмосорбции необходимы сепаратор крови и волоконный фильтр. Плазмофильтры устроены по принципу фильтров, используемых при гемодиализе и гемофильтрации, с той разницей, что у гемодиализных фильтров поры мембран задерживают субстанции (мочевину, креатинин, электролиты и др.), имеющие низкую молекулярную массу, в то время как плазмофильтры позволяют извлекать из крови белковые субстанции с молекулярной массой 600 тысяч — три миллиона дальтон. Причем альбуминовая фракция белков практически полностью проходит через фильтр и возвращается больной. Частично возвращаются Ig G (55%), Ig А (40%), липопротеины высокой плотности.

Преимуществом плазмосорбции перед плазмаферезом является сохранение плазменных факторов свертывания крови и отсутствие необходимости замещения белковыми препаратами. Противопоказаниями к плазмофильтрации являются нарушения свертывающей системы крови по типу гипокоагуляции, отсутствие венозного доступа.

При проведении плазмафереза и плазмофильтрации возможны осложнения, обусловленные негерметичностью магистралей и фильтров. Для предупреждения подобного осложнения необходим строгий контроль за герметичностью магистралей и фильтра при заправке и подготовке аппарата к работе. При возникновении подобного осложнения необходимо прекратить процедуру и осуществить возврат эритромассы и плазмы больной.

Другими осложнениями могут быть:
— гипокалиемия при удалении большого количества плазмы (более 1,5—2,0 л);
— гипокальциемия при эксфузии более 3 л;
— гипонатриемия.

Все эти осложнения не опасны для жизни, и их можно избежать путем соблюдения мер предосторожности: введение растворов хлорида калия 3% — 50—100 мл или панангина 10— 20 мл, глюконата кальция 10% — 10 мл и раствора Рингера или 10% раствора хлорида натрия.

Особое место при терапии гестоза занимают такие методы эфферентной медицины, как гемофильтрация и изолированная ультрафильтрация. Оба метода были предложены в 1975 и 1976 гг. L. Henderson и J. Bergstrom для терапии почечной недостаточности, нефрогического синдрома, тяжелых экзогенных интоксикаций.

Суть этих методов заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз), может составлять 20—80 л, сравним с объемом общей воды тела, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды тела освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40—50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних молекул» намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7—2,0 м2). Эти методы необходимо использовать при среднетяжелых формах гестоза, особенно при наличии патологии почек.

Немаловажное значение имеет предотвращение развития тяжелого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности. Эффективными мерами являются использование иммуноцитотерапии и спленоперфузии. Применение аллогенных лимфоцитов мужа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гестозом позволяет пролонгировать беременность до срока своевременных родов в 92,1%.

В условиях лимфоцитотерапии происходит нормализация концентрации плацентарных белков в крови, а также сывороточного альбумина в моче. Однако данный метод противопоказан при тяжелых формах гестоза, при наличии экстрагенитальной патологии. Однако сочетание эфферентных методов с лимфоцитотерапией дает значительный положительный эффект и у данной категории женщин.

Показаниями к проведению комплексной терапии (плазмаферез с последующей лимфоцитотерапией) являются среднетяжелые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне гипертонической болезни, заболевания почек, эндокринная патология, иммунные нарушения, наличие в анамнезе преэклампсии, эклампсии). После проведения плазмафереза через 2— 3 дня вводятся аллогенные лимфоциты мужа (30—50 млн) внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. При появлении повторных признаков гестоза эту процедуру необходимо повторить.

Другими перспективными методами является иммуносорбция и спленоперфузия. Оба метода обеспечивают детоксикационный, иммунокорригирующий и реологический эффекты благодаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микроантигенов, клеточного детрита, деструкции измененных форменных элементов, стимуляции макрофагальной активности.

Все указанные выше методы, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, действенно улучшают результаты лечения гестозов.

Таким образом, механизм лечебного действия эфферентных методов при гестозах гораздо сложнее, чем простое механическое удаление плазмы или прохождение ее через фильтр, сорбенты вместе с антигенами, токсинами и другими веществами, ответственными за формирование множества симптомов гестоза. Например, следует учитывать факт эксфузии плазмы сам по себе, запускающей механизм активации эндогенных реакций симпато-адреналовой системы. Кроме того, происходит изменение концентрации макромолекул, в том числе фибриногена, иммунных комплексов, продуктов нарушенного метаболизма, токсинов, обеспечивающих детоксикацию, реокоррекцию, нормоксический эффект и др.

Как сейчас нередко называют эфферентные методы — «медицина выведения» не должна приниматься за панацею от всех болезней и не должна противопоставляться другим используемым методам терапии гестозов. По нашему мнению, будущий XXI век будет веком расцвета «медицины выведения», чтобы обеспечить профилактику развития гестоза, уносящего столь много жизней женщин и детей.

Схема проведения дискретного плазмафереза

• Седация
• Обеспечение сосудистого доступа
• Проведение волемической нагрузки с гипотензивной терапией
• Эксфузия крови
• Плазмовозмещение

Механизмы лечебного действия плазмафереза при гестозах

• Гемореологическая коррекция и улучшение микроциркуляции
• Депрессорный эффект
• Детоксикационный эффект
• Иммунокорригирующий эффект
• Повышение чувствительности организма к медикаментозным веществам, которые применяются
в комплексной терапии гестозов

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20794 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13351 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9927 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология