Физиологические изменения системы крови и гемостаза

19 Ноября в 7:38 4524 0


Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться с 6—8 недель беременности и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами. Объем циркулирующей плазмы увеличивается в большей степени: на 40—50%, тогда как объем форменных элементов — только на 20—30%, в результате чего показатель гематокрита снижается до 32—34%. 

Этот механизм, с одной стороны, обеспечивает потребности расширенной матки и увеличенных молочных желез и позволяет женщине перенести обычную кровопотерю (при физиологических родах в 200—500 мл или при кесаревом сечении — 600—1000 мл); с другой стороны, физиологическая гемодилюция, возможно, является противовесом возрастающему во время беременности коагуляционному потенциалу, обеспечивая нормальные реологические свойства крови. 

Изменяется также качественный состав плазмы: общее количество сывороточных белков увеличивается примерно на 22%, но вследствие гемодилюции их концентрация снижается до 65—70 г/л. Возрастает процентное содержание глобулинов при снижении уровня альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,84). 

Количество эритроцитов также увеличивается в течение всей беременности. Стимуляция эритропоэза осуществляется посредством гормона — эритропоэтина, который вызывает гиперплазию костного мозга. Плацентарный лактоген усиливает выработку эритропоэтина, эстрогены — ингибируют этот процесс. 

Однако прирост эритроцитов происходит медленнее, чем увеличение циркулирующей плазмы. Поэтому к концу беременности снижается как количество эритроцитов на единицу плазмы, так и концентрация гемоглобина, составляя 110—120 г/л по сравнению с уровнем вне беременности — 130—140 г/л. Отмечается снижение железа в крови к III триместру в 2—3 раза. 

Количество лейкоцитов может повышаться в III триместре беременности до 10—12 • 10 в 9 степени/л, однако отмечается отсутствие значительных колебаний общего числа лимфоцитов, что свидетельствует о снижении клеточного иммунитета во время беременности. В связи с этим беременные женщины более восприимчивы к различной специфической и неспецифической инфекции. Количество тромбоцитов в III триместре несколько снижается, что связано с гемодилюцией и их повышенным потреблением. 

Таблица 1
Изменение крови и ее показателей во время беременности 
ПоказателиНебеременные женщиныБеременные в III триместре
1. Объем, мл
ОЦК:
Плазма
Эритроциты

2. Эритроциты, /л
Гемоглобин, г/л
Гематокрит
Лейкоциты, /л
Тромбоциты, /л

3. Концентрация общего
белка, г/л

4. Глюкоза, ммоль/л

5. Мочевина, ммоль/л

6. Креатинин, ммоль/л

7. РаО2 мм рт.ст. (арт.)
РаСО2 мм рт.ст. (арт.)

8. pH крови (арт.)
pH крови (вен.)

9. Электролиты, ммоль/л
Na+
К+
Са++
Mg"

4000
2700
1300

4,2-5,4 • 10 в 12 степени
115-160
0,41
4-8,8 • 10 в 9 степени/л
200-300 • 10 в 9 степени/л

65,0-85,0


2,7-5,5

2,5-8,3

0,044-0,088

96 ± 3
40 ± 2

7,41
7,38


130-150
3,6-5,4
2,0-2,7
1,6

5700
4000
1700

3,7-5,0 • 10 в 12 степени
110-140
0,35
10,4 • 10 в 9 степени/л
200-300 • 10 в 9 степени/л

62,0


3,8

4,0

0,047

96 ± 3
32 ± 2

7,42
7,41


134
4,0
2,4
1,4-1,0

Результаты, полученные при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза во время физиологической беременности, неоднозначны. По данным М. А. Репиной с соавт. (1984), изменения числа тромбоцитов не обнаружено. Г. М. Савельевой с соавт. (1986) описано снижение количества тромбоцитов на протяжении беременности при довольно широком размахе индивидуальных колебаний: от 140 • 10 в 9 степени/л до 320 • 10 в 9 степени л в III триместре беременности, а также умеренное снижение агрегационной способности тромбоцитов, что подтверждает данные А. Д. Макацария (1987), R. Fay (1983). В исследовании Э. Д. Загородней (1980) не установлено существенных изменений функционального состояния тромбоцитов. Н. В. Стрижева с соавт. (1982), S. W. Walsh (1989), В. М. Sibai et al. (1993) указывают на повышение интенсивности агрегации тромбоцитов в III триместре. 

Изменения коагуляционного гемостаза при физиологической беременности определяются формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. Об активации системы гемостаза, как непрерывном локальном процессе в маточно-плацентарном кровотоке писали W. Hathaway и J. Воnnar (1978). 

Возрастание активности плазменных факторов свертывания (кроме фХ1 и фХIII) при неосложненной беременности описано практически всеми авторами, исследовавшими коагуляционный гемостаз при беременности. 

Таблица 2 
Факторы свертывания и их ингибиторы при беременности (В. М. Сидельникова, 1999) 
ФакторВ нормеВ конце неосложненной беременности
Фибриноген
Фактор II
Фактор V
Фактор VII
Фактор VIII
Фактор IX
Фактор X
Фактор XI
Фактор XII
Фактор XIII
Антитромбин-III
Протеин S
Протеин С
200-450 мг/мл
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
75-125%
85-110%
80-120%
65-145%
400-650 мг/мл
100-125%
100-150%
150-250%
200-500%
100-150%
150-250%
50-100%
100-200%
35-75%
75-100%
60-80%
70-150%


Отражением гиперкоагуляции является укорочение хронометрических тестов: в нашем исследовании время свертывания крови по Ли-Уайту укорачивалось до 5,5 ± 0,7 мин по сравнению с 7,5 ± 1,4 мин у женщин вне беременности (р<0,005). 

Результатом усиления коагуляционного потенциала является повышенная продукция фибриногена. По данным Н. В. Стрижевой с соавт. (1982), А. Д. Макацария с соавт. (1987), Г. М. Савельевой с соавт. (1986), его концентрация достигала 4—6 г/л к концу беременности, то есть, учитывая возросший объем плазмы, практически удваивалась, что обуславливает прогрессирующее повышение СОЭ при беременности. По нашим данным концентрация фибриногена увеличивалась с 2,7 ± 0,2 г/л вне беременности до 3,9 ± 0,5 г/л у беременных женщин (р<0,005). 

Отмечается значительное увеличение фактора Виллебранда не только у здоровых женщин, но и у пациенток с болезнью Виллебранда. Физиологическая роль относительного снижения фХ1 и фХIII при беременности пока не выяснена. 

Большинство авторов описывало снижение фибринолитической активности при физиологической беременности (В. Н. Серов с соавт., 1997; D. М. Schneider et al., 1998). Е. П. Ивановым (1991) приведены данные о повышении уровня плазминогена в последние месяцы беременности и одновременном повышении активности ингибиторной системы: ингибитора активатора плазминогена (PAI)-I, синтезируемого эндотелиальными клетками и PAI-2, выделенном из плаценты и культуры макрофагов. Согласно нашим исследованиям спонтанный фибринолиз в венозной крови при неосложненной беременности был на 50% выше, чем у женщин вне беременности (р<0,05). Возможно, это является компенсаторным механизмом в ситуации, когда активизируются процессы коагуляции. 

Кроме того, описано появление продуктов деградации фибрина (ПДФ), отражающих состояние как коагуляционной, так и фибринолитической активности крови (Э. Д. Загородняя, 1980; А. Д. Макацария с соавт., 1987). Нами обнаружено повышение уровня растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) с 4,6 ± 0,8 мкг/мл у женщин вне беременности до 16,6 ± 6 мкг/мл у беременных (р<0,005). 

Высокая коагуляционная способность крови беременных объяснялась также некоторым снижением активности антикоагулянтной системы, в основном, антитромбина-III и протеина S (В. Н. Серов с соавт., 1997; М. М. Шехтман с соавт., 1997; А. М. Cumming et al., 1998; D. M. Schneider et al., 1998). По нашим данным обнаруживается тенденция к снижению антитромбина-III: с 95,4±9,6% у небеременных до 87,7±8,3% при неосложненной беременности (р>0,05). 

Б. И. Кузник (1989), описывая межклеточные взаимодействия в процессе гемостаза, указал, что из нейтрофилов при беременности могут выделяться лизосомальные ферменты, с одной стороны, усиливающие синтез простагландинов (Pg), с другой — активирующие фХIIа, который запускает и внешний и внутренний пути образования протромбиназы, что приводит к выраженному ускорению свертывания крови. Кроме того, фХIIа усиливает фибринолиз и активизирует кининоген-кининовую систему. Таким образом, лейкоциты одновременно стимулируют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (через Pg), свертывание крови и фибринолиз через фХII, а также сосудистый тонус через Pg и кининовую систему. 

В результате повышения общего коагуляционного потенциала, повышения функциональной активности тромбоцитов при снижении их количества, реактивной активации фибринолитического процесса с появлением продуктов паракоагуляции, снижения антикоагуляционной активности в системе гемостаза при беременности происходят изменения, характерные для компенсированного ДВС-синдрома.

В целом, физиологический смысл гиперкоагуляции во время беременности заключается, с одной стороны, в обеспечении иммунологической толерантности материнского организма к растущему в нем плоду, с другой — в подготовке к процессу родов, когда необходима быстрая остановка кровотечения после отделения плаценты.

Таблица 3
Основные показатели системы гемостаза в III триместре беременности (данные авторов)
Показатели гемостазаI. НебеременныеII. Здоровые беременные
Количество тромбоцитов, • 10 в 9 степени/л
Время агрегации тромбоцитов с
ристомицином, с
Время сверг, крови по Ли-Уайту, мин
Протромбиновый индекс, %
Количество фибриногена, г/л
Спонтанный фибринолиз, %
Количество РКМФ, мкг/мл
Активность AT-III, %
254,6±44,3
16,2±1,1

7,5±1,4
107,0±6,6
2,7±0,2
20,7±2,6
4,6±0,8
95,4±9,6
256,5±32,4
15,5±1,5

5,5±0,7*
100,0±7,6
3,9±0,5*
29,4±3,8*
16,6±6,0*
87,7±8,3
* - различие достоверно по сравнению с группой I (р<0,05)

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 20.11.2013 20794 28
    Осмолярность

    Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в 1 л воды). Осмотическая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения метут сущ...

    Физиология беременности
  • 20.11.2013 13351 7
    Ацидоз и алкалоз

    Ацидозом называется такое нарушение кислотно-основной системы, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз — характеризуется абсолютным или относительным увеличением оснований в крови. Компенсированный ацидоз и алкалоз — это такое состояние, когда изменя...

    Физиология беременности
  • 19.11.2013 9927 7
    Функциональный мониторинг системы кровообращения

    Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на лево...

    Физиология беременности
показать еще
 
Акушерство и гинекология