Лечение острого нарушения мозгового кровообращения. Терапия вазоактивными препаратами

03 Марта в 15:00 1465 0


Подробная характеристика фармакодинамических свойств ВП миотропного действия представлена ранее. Поэтому здесь мы ограничимся дачей основных рекомендаций по применению этих средств в комплексной терапии инсульта:

1) монотерапию ВП в острой стадии ОНМК нельзя считать адекватной, ВП должны сочетаться с другими средствами патогенетического лечения;

2) в острой фазе ОНМК эффективным следует считать парентеральное введение ВП, в суточной программе интенсивной терапии их повторное введение должно осуществляться в зависимости от продолжительности действия однократной дозы (для большинства ВП 3 раза в сут.);

3) в первые дни после ОНМК в связи с утратой или снижением сосудистой реактивности введение ВП может не сопровождаться изменением клинического состояния, показателей электрофизиологического контроля. Отсутствие этих признаков эффективности не может служить поводом для суждения о бесполезности ВП;

4) оценке эффективности ВП способствуют их введение в промежутках между введением других средств патогенетической терапии и динамическое наблюдение их влияния на состояние больного и синхронно регистрируемые АД, ЧСС, ЭКГ, РЭГ и ЭЭГ. В ходе выбора оптимального препарата в первые дни после ОНМК оправдан скрининг ВП;

5) в острейшей стадии для получения более быстрого эффекта оправдано введение в вену ВП в единой капельной системе с кардиотоническими, противоотечными (дегидратирующими), гемореологическими препаратами, средствами для гемодилюции, антифибринолитиками или антикоагулянтами. При большом объеме капельного вливания (до 500 мл) и медленном введении лекарственной смеси доза ВП может быть увеличена в 2—3 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для однократной инъекции (за исключением средств с кардиотоническим и выраженным антигипертензивным действием), в этом случае трехразовое введение ВП становится необязательным;

6) трехразовое парентеральное введение ВП может быть прекращено при выраженном клиническом эффекте или в случае отсутствия какого-либо эффекта в течение 7—10 дней. При этом трехразовое парентеральное введение препарата заменяют одноразовой инъекцией и введением адекватной дозы препарата внутрь в 2 приема в остальное время суток;

7) при проведении комплексной интенсивной терапии следует избегать одновременного введения средств с противоположными фармакодинамическими свойствами, введения средств со сходным фармакодинамическим эффектом (из-за непредсказуемости потенцирующего действия) или несовместимых лекарственных средств (например, гепарин + кавинтон);

8) поводом для пересмотра содержания проводимого лечения служит отсутствие положительной клинической динамики, а также ухудшение состояния больного, совпадающее по времени с введением тех или иных ВП;

9) в любом случае выявление «зоны полутени» на КТ, МРТ (перифокального участка с перфузией на дофункциональном уровне) служит основанием для продолжения интенсивной терапии ВП и другими средствами комбинированного патогенетического лечения.

Таким образом, применение ВП в комплексной терапии инсульта следует считать не только оправданным, но и необходимым. При этом оценка их действия не должна ограничиваться выявлением только вазомоторного эффекта. Каждое из средств этого фармакологического класса обычно улучшает кровообращение и функциональную активность мозга.



И наконец, о так называемом обкрадывании ишемической зоны в связи с перераспределением кровотока после введения ВП. Заключение о таком эффекте ВП можно делать только на основании количественного определения мозгового кровотока (133Хе) у данного больного под влиянием конкретного препарата. Такие исследования показывают, что вызванное вазодилататорами обкрадывание бывает не более чем в 15% случаев.

Во всех других случаях регионарный МК в зоне ишемии или не изменяется или умеренно увеличивается. Частота «обратного обкрадывания» тоже не превышает 12—15%. Кроме того, факт перераспределения локального кровотока под влиянием лекарств еще не означает изменения (ухудшения) метаболизма в зоне очага. Достоверную информацию об этом может дать только ПЭТ. Попытки судить о синдроме обкрадывания с помощью других методов, например УЗДГ или РЭГ, следует считать несостоятельными.

Реабилитация после инсульта. Интенсивная реабилитация после инсульта программируется на основе оценки всех медицинских (неврологических, психических и соматических) и психосоциальных проблем. Она проводится в специализированном реабилитационном отделении (центре) с участием невропатолога, психиатра, кардиолога, психолога, логопеда, физиотерапевта и врача по ЛФК. При этом основной объем работы по реабилитации выполняют психолог, физиотерапевт и врач по ЛФК.

Отбор больных для интенсивной реабилитации определяется критериями прогностически эффективной реабилитации. Плохими прогностическими признаками считаются кома в начале заболевания, гемиплегия или грубый гемипарез без динамики в течение месяца, нарушение контакта с окружающими, негативное отношение ко всем мероприятиям по лечению и уходу, отказ выполнять задания; повторные ОНМК с признаками множественных очагов поражения мозга, подтвержденными при КТ. Сомнительные прогностические признаки включают грубую гемианестезию и гомонимную гемианопсию, сенсомоторную афазию, низкий преморбидный уровень развития.

Реабилитационные мероприятия начинаются в первую же неделю после инсульта, если нет специальных неврологических и соматических противопоказаний (нарушения сознания, психики, множественные церебральные поражения: больные были «прикованы» к постели до настоящего инсульта; тяжелые заболевания сердца, почек и печени, злокачественные новообразования).

Для повышения эффективности реабилитации больные распределяются на 4 группы: постоянно нуждающиеся в посторонней помощи, частично нуждающиеся в посторонней помощи, нуждающиеся во вспомогательных устройствах и приспособлениях, не нуждающиеся в посторонней помощи и специальных приспособлениях. Объем интенсивной реабилитации определяется переносимостью больным предлагаемой программы занятий, которые повторяются 2 раза в день. Затраты на интенсивную реабилитацию в 3—4 раза ниже затрат на содержание инвалидизированных после инсульта больных.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология