Лечение острого нарушения мозгового кровообращения. Фибринолитическая терапия, антикоагулянтная терапия

03 Марта в 14:58 1563 0


Показанием к к фибринолитической терапии является закупорка сосудов мозга тромбом или эмболом. Суммируя относительно небольшой опыт применения фибринолитической терапии, можно выделить основные методические подходы, обеспечивающие ее эффективность и безопасность:

1) необходимо исключить склонность к геморрагическим состояниям (геморрагические диатезы, болезни крови, язвенные поражения кишечника);

2) закупорка мозговых артерий должна быть подтверждена с помощью ангиографии;

3) фибринолитическую терапию следует начинать в первые 3— 6 ч после закупорки церебральных артерий;

4) капельное введение препарата начинают с пробной дозы (250 000 ИЕ стрептазы), а затем назначают поддерживающую лечебную дозу (750 000 ИЕ стрептазы) в течение 7—9 ч;

5) в ходе инфузии осуществляют непрерывное клиническое наблюдение;

6) вторая лечебная доза (как непосредственное продолжение лечения после введения первой дозы) может быть назначена в том случае, если за время вливания первой лечебной дозы наступило клиническое улучшение, а также в случае, если лизис тромба и восстановление кровотока (подтверждается ангиографией или в некоторых случаях допплерографией) не привели к ухудшению клинического состояния; нарастание неврологической симптоматики в этих условиях может свидетельствовать о геморрагическом пропитывании ишемической зоны (можно верифицировать с помощью КТ);

7) при отсутствии данных о лизисе тромба при введении первой лечебной дозы введение второй лечебной дозы противопоказано, так как со времени закупорки сосудов мозга к этому моменту проходит более 12 ч;

8) ухудшение клинического состояния или выявление значительного геморрагического пропитывания очага инфаркта при КТ во время введения первой лечебной дозы диктуют немедленное прекращение введения фибринолитика;

9) спустя 6 ч после успешной или безуспешной фибринолитической терапии и при отсутствии данных, свидетельствующих о геморрагическом осложнении, назначают гепаринотерапию.

Эффективность фибринолитической терапии повышается, если стрептазу (или стрептодеказу) подвести с помощью катетера непосредственно к месту закупорки артерии или сочетать локальное подведение с системным капельным (а при использовании стерептодеказы — болюсным) введением препарата. Метод избирательной катетеризации артерии и локальное подведение фибринолитика к месту закупорки предпочтительнее в случае тромбоза. При кардиогенной эмболии артерии мозга более эффективным может оказаться системное введение фибринолитика, так как фибринолизу подвергается не только эмбол в артерии мозга, но и тромб в полости сердца.

Активность фибринолизина существенно ниже фибринолитической активности препаратов стрептокиназы. Поэтому его можно вводить вместе с гепарином (например, вводят 20 000 ЕД фибринолизина + + 10 000 ЕД гепарина, разведенных в 500 мл реополиглюкина, внутривенно, капельно). Остальные элементы тактики лечения фибринолизином такие же, как и при лечении стрептазой.

За рубежом, кроме стрептокиназы, применяют и урокиназу: начальная доза 400 ЕД/кг массы тела в течение 10 мин + 250 000 ЕД в течение 30 мин и далее 4000 ЕД/кг в 1 ч в течение 12 ч. Урокиназа оказывается эффективной и при приеме внутрь по 60 000 ЕД 2 раза в сут. в течение 1 недели. Перспективным представляется применение рекомбинантного активатора плазминогена, получаемого путем генной инженерии (зарубежный опыт). Особенностью его действия является непосредственное влияние на тромб, в то время как в целом состояние фибринолитической системы не меняется и, следовательно, резко снижается риск геморрагических осложнений.

Рекомендуемая доза тканевого активатора плазминогена 0,75 мг/кг (общая доза 40—60 мг) вводится внутривенно в течение 90 мин. Следует заметить, что при правильном методическом подходе к фибринолитической терапии закупорки коронарных артерий, эмболии легочной артерии и сосудов конечностей частота осложнений в виде КМ не превышает 1%.

При ССАК из разорвавшейся аневризмы фибринолитические препараты применяют местно для лизиса сгустков крови в цистернах основания мозга и в бороздах конвекситальной поверхности полушарий. Если во время операции удалить сгустки простым промыванием не удается, к инсталляционному раствору добавляют фибринолитик. Если и эта процедура оказывается безуспешной, устанавливают систему непрерывной (72 ч) вентрикулоцистернальной перфузии раствора, по физиологическому составу близкого к СМЖ, в 1 мл которого соодержится 192 ЕД урокиназы.

Управляемая перфузия осуществляется со скоростью 100 мл в 1 ч (2400 мл в сутки). При упрощенном варианте ирригация пространств СМЖ осуществляется из капельницы, подвешенной на 30—40 см выше головы больного. Жидкость поступает через катетер, введенный в прехиазмальную цистерну, а выводится через катетер в сильвиевой борозде. Объем суточной капельной ирригации составляет 1500 мл Рингер-лактатного раствора, содержащего 72 000 ЕД урокиназы и 120 мг гентамицина.

Антикоагулянтная терапия

Для коррекции гиперкоагуляции применяют антикоагулянты. Антикоагулянты не вызывают лизис тромба, но обладают лишь тромбостатическим действием и препятствуют тромбообразованию. Для контроля такой терапии применяют тромбоэластографию (ТЭГ), коагулограмму, определение времени свертывания крови по методу Фонио, Ли—Уайта, Бюркера, Мас-и-Магро.

Тромбостатическая терапия с помощью антикоагулянтов показана при всех формах ишемического инсульта, который развивается на фоне гиперкоагуляции. Препаратом выбора является антикоагулянт прямого действия — гепарин, оказывающий влияние сразу же при поступлении в русло крови. Препарат не кумулируется в организме и полностью выводится через 6 ч после введения в мышцу или под кожу. Его начальная доза 10 000 ЕД, поддерживающая доза колеблется от 5000 ЕД до 10 000 ЕД. При непрерывном капельном вливании в вену применяют 1000—1500 ЕД в 1 ч, что обычно не требует специального контроля.

Терапию гепарином можно проводить в течение 3—4 недель острого периода ишемического инсульта с последующей постепенной отменой препарата. При правильной оценке противопоказаний  геморрагические осложнения при лечении гепарином наступают реже, чем при применении антикоагулянтов непрямого действия. При нарастании неврологической симптоматики следует провести контрольное КТ-исследование, которое позволяет выявить геморрагическое пропитывание ишемического очага. В этом случае гепаринотерапию прекращают.



Для нейтрализации действия гепарина вводят внутривенно его антагонист — протамина сульфат (5 мл 1% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы; 1 мг препарата нейтрализует 120—130 ЕД гепарина). При лечении гепарином может наступить тромбоцитопения, что тоже является показанием к отмене препарата.

Недостаточная антикоагулянтная активность гепарина обычно зависит от дефицита его эндогенного кофактора — антитромбина-III. Этот дефицит может быть врожденным или наступает вследствие истощения антитромбина-III при гепатите, сепсисе, гемодиализе, плазмаферезе, неадекватном лечении гепарином, быстро потребляющим эндогенный кофактор. Поэтому корректная гепаринотерапия требует определения активности антитромбина-III с помощью амидолитнческого метода с реактивом «Перихром» или определения свертывания крови с реактивом на антитромбин.

При дефиците антитромбина-III рекомендуют свежезамороженную плазму, тестированную на антитромбин-III, в виде внутривенных капельных вливаний по 250 мл плазмы 1—2 раза в сут.

За рубежом применяют синтетические препараты антитромбина-III, например кибернин. Лиофилизированный концентрированный препарат кибернин — 500 ЕД (230—320 мг сухого вещества содержат 500 ЕД активности антитромбииа) разводят в 10 мл растворителя (1 мл приготовленного раствора содержит 50 ЕД антитромбина). При определении индивидуальной дозы стремятся создать концентрацию, составляющую не менее 80% нормального значения (1,6 ммоль/л).

Антикоагулянтная активность комбинации гепарина и кибернина существенно возрастает, поэтому доза гепарина при капельном введении в вену не должна превышать 500 ЕД в 1 ч. Время полувыведения кибернина 2,5 сут., однако при значительном истощении антитромбина оно сокращается до нескольких часов. Поэтому при дефиците кофактора вначале вводят 1000—2000 ЕД кибернина и далее по 500 ЕД каждые 4—6 ч под контролем тромбинового времени (1—2 раза в сут.). Желательный терапевтический интервал антикоагулянтного эффекта по показателю тромбинового времени составляет 2—4-кратное значение от нормы. Лечение кибернином проводят до нормализации концентрации антитромбина и исчезновения признаков низкой эффективности гепаринотерапии.

При необходимости гепаринотерапию заменяют антикоагулянтами непрямого действия, назначаемыми внутрь.

Оптимальным показателем гипокоагуляции при лечении этими антикоагулянтами считают снижение протромбинового индекса до 50—60%. При индексе ниже 40% резко возрастает риск геморрагических осложнений. Лечение следует продолжать в течение 1—1,5 мес с последующей постепенной отменой препарата. Длительное бесконтрольное лечение антикоагулянтами непрямого действия недопустимо.

Тяжелым осложнением нарушения гемостаза является синдром ДВС. Этот синдром может развиться как при ишемическом инсульте, так и при КМ, а степень его выраженности зависит от тяжести инсульта.

Острую форму ДВС диагностируют по резкому увеличению времени свертывания крови, образованию рыхлого фибринового сгустка, увеличению протромбинового времени, увеличению и последующему снижению количества тромбоцитов, обнаружению фибриногена Б, в-тромбоглобулина, а также продуктов деградации фибриногена и фибрина.

Полагают, что возможна хроническая форма синдрома ДВС (повышение активности тромбина и содержания тромбоцитного фактора 4 и в-тромбоглобулина), а также локально-органная форма (при дисбалансе факторов гемостаза циркулирующей крови гемостазрегулирующей функции эндотелия сосудов больного органа). В клинической практике подозрение о развитии синдрома ДВС и необходимость его фармакологической коррекции возникают обычно на этапе смены гиперкоагуляции гипокоагуляцией и активацией фибринолиза.

Эффективная терапия в начальной стадии синдрома ДВС требует применения антиагрегантов и гепарина в сочетании со средствами, содержащими антитромбин-Ш. В стадии выраженной коагулопатии потребления эффективно сочетание гепарина и антитромбина-III с ингибиторами протеаз. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) вводят в вену капельно по 25 000—50 000 ЕД 2 раза в сут. Показаниями к отмене этого комбинированного лечения служат снижение продуктов деградации фибрина до 90—100 мг/л, нормализация числа тромбоцитов (200—300) • 109/л, агрегации тромбоцитов (50% по Born), концентрации фибриногена 2—4 г/л, антитромбина-III (85—100% по модификации К.М. Бишевского), а также положительная клиническая динамика.

Антиагрегантная терапия. «Антитромбоцитным» действием обладают ингибиторы фосфолипазы (глюкокортикоиды), циклооксигеназы (НСПВС), ФДЭ. Однако наиболее широко применяют ацетилсалициловую кислоту (1—15 мг/кг в сут.) и дипиридамол (курантил, персантин) по 0,3 г внутрь 3 раза в день или по 1—2 мл 0,5% раствора в вену или в мышцу.

Интракаротидное введение дипиридамола вряд ли оправдано, так как однократное введение не решает судьбы больного инсультом, а оставление катетера в одной из сонных артерий на 7 дней для повторных введений лекарства нельзя считать целесообразным.

По данным разных исследований, повышенная агрегабельность тромбоцитов, отмечающаяся с начала инсульта, снижается (но обычно не нормализуется) только через 6—15 недель. Поэтому в течение всего этого периода целесообразно продолжать лечение антиагрегантами.

Противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты являются риск кровотечений из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и бронхиальная астма.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология