Фармакотерапия при заболеваниях вегетативной нервной системы. Различные синдромы

03 Марта в 15:39 1593 0


Синдромы с преобладанием клинических проявлений на сегментарном уровне

Наиболее тяжело протекают первичные заболевания с прогрессирующей вегетативной недостаточностью, для которой характерны разные формы идиопатической ортостатической гипотензии (ЙОГ). При тяжелых формах ЙОГ больные при вставании теряют сознание и падают. Выраженность сопутствующих нарушений при разных формах ЙОГ различна. При семейной дисаутономин Райли—Дея отмечают признаки поражения соматической нервной системы и эндокринные нарушения. ЙОГ Шая—Дрейджера сочетается с оливопонтоцеребеллярной атрофией, стрионигральной дегенерацией или паркинсонизмом, и только форма Бредбери—Эгглетона проявляется «чистой» клинической картиной ЙОГ. При ЙОГ нарушаются как адаптационная ортостатическая регуляция, так и ауторегуляция мозгового кровотока.

Лечение при ЙОГ основывается на двух принципах — ограничении объема «сосудистого ложа», который может занять кровь при переходе больного в вертикальное положение, и увеличении массы крови, которая могла бы занять этот избыточный объем «сосудистого ложа» при утрате периферического сопротивления. Ограничить объем «сосудистого ложа» можно механическими средствами. Наиболее эффективным является антигравитационный костюм, который препятствует депонированию крови и в определенной мере уменьшает ортостатический дефицит гемодинамики. Больным рекомендуют лежать в постели без подушки (в таком положении усиливается синтез ренина, ангиотензина-II и альдостерона, задерживаются в организме натрий и вода). Увеличить ОЦК можно путем добавления в пищу соли.

Фармакотерапия ЙОГ предусматривает повышение активности симпатической системы. С этой целью применяют симпатомиметики: норадреналин (0,2% раствор 1 мл в вену); фенилэфрин (мезатон 1% раствор 1 мл под кожу); этилэфрин (фетанол — 1% раствор 1 мл под кожу или 5 мг 2—3 раза внутрь); амезиния метилсульфат (10 мг 3 раза внутрь), стимулирующий а- и р-адренорецепторы. Эффект мезатона (60—90 мг внутрь) усиливают ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты.

Для лечения ЙОГ рекомендуют в-блокаторы, повышающие тонус периферических сосудов. Синтезу норадреналина способствует прием его предшественника L-треодофса (L-трео-3,4-дигидроксифенилсерин; 200 мг 3 раза внутрь). Эффект L-треодофса усиливается ингибитором периферической ДОФАдекарбоксилазы — при приеме карбидопы (60 мг в сут.), что подтверждает центральный механизм действия препарата. Регулируя объем плазмы, положительное действие оказывают минералокортикоиды и диета, богатая поваренной солью.

Для снижения депрессорного эффекта простациклина назначают индометацин (0,5 г в сут.). При ЙОГ в сочетании с множественными системными атрофиями отмечена эффективность 5-гидрокситриптофана (предшественника серотонина) в дозе до 4 г в сут., а при сочетании ЙОГ с паркинсонизмом эффективна L-допа в комбинации с бензеразидом (мадопар-250 до 4 капсул в день). В зависимости от эффективности и переносимости курс лечения этими препаратами продолжается от 4 недель до 4 мес. К сожалению, после окончания лечения симптоматический эффект исчезает.

Вегетативные расстройства с преимущественным нарушением функции внутренних органов

Вторичные нарушения периферической ВНС наблюдаются при амилоидозе, порфирии, системных заболеваниях — склеродермии, ревматоидном артрите, нарушении углеводного обмена (сахарный диабет), обмена липидов (болезнь Рефсума, синдром Фабри), пуринов (синдром Леша — Нихена), при сифилисе, малярии, ботулизме, алкоголизме, карциноматозе, отравлении тяжелыми металлами. Прежде некоторые из этих синдромов описывали как ганглиониты, трунциты, плекситы. Поскольку при этих синдромах отсутствуют признаки истинного воспалительного процесса, в современной вегетопатологии такие состояния обозначают как ганглиопатии, плексопатии, невропатии.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (при вегетативной полиневропатии) чаще проявляется ортостатической гипотензией. Сопутствующая этим нарушениям фиксированная тахикардия в связи с парасимпатической денервацией не изменяется в ответ на нагрузки и введение атропина. В этих условиях может возникнуть безболевой инфаркт миокарда, являющийся частой причиной внезапной смерти больных, в том числе у лиц, страдающих сахарным диабетом. Фармакотерапия при вторичных ортостатических нарушениях не отличается от таковой при ЙОГ (см выше). Тахикардию купируют в-блокаторами.

При нарушениях дыхания в случаях недостаточности периферической ВНС наблюдаются приступы удушья, неправильный ритм, наличие сонных апноэ. Сочетание апноэ с остановкой сердца (cardiorespiratory arrest) — одна из причин внезапной смерти больных диабетической поли невропатией. Большое значение имеют лечение и Предупреждение декомпенсации хронических обструктивных заболеваний легких и сердечно-легочной недостаточности.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта развивается при поражении чревного, мезентериальных и гипогастральных узлов и сплетений и проявляется расстройством моторики желудка и кишечника, нарушением секреции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, панкреатические полипептиды, глюкагон, соматостатин). Отмечаются гиперацидное состояние или ахилия, усиление или замедление моторики желудка и кишечника.

Клиническая картина при раздражении чревного сплетения (по прежней терминологии — солнечного, отсюда и традиционное название синдрома «соляропатия»): постоянные и пароксизмальные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и усиливающиеся в виде криза; повышение АД в связи со спазмом сосудов брюшной полости, усиление пульсации брюшной аорты, нарастание ЧСС. Криз может сопровождаться гипергликемией и полиурией. Больной переживает страх смерти. В промежутках между кризами отмечаются признаки гипертонуса парасимпатического отдела ВНС и астеноневротический симптомокомплекс.

Лечение. При пароксизмах абдоминальной боли в случаях соляропатии применяют обезболивающие препараты и спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), парентеральное введение 0,1% раствора атропина сульфата, ганглиоблокаторов, а- и в-адренергических блокаторов (пирроксан, редергин, сермион и анаприлин), антигистаминных средств.

При лечении больных с перманентными проявлениями соляропатии используют атропиноподобные (беллатаминал, беллоид) и холииолитические (циклодол, амизил) средства, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин), препараты для коррекции ахилии или гиперацидного состояния При выраженном астеноневротическом или депрессивном симптомокомплексе дополнительно назначают транквилизаторы или антидепрессанты. При соляропатии с недостаточностью регулирующей функции чревного сплетения («солярный паралич») наблюдаются диарея, артериальная гипотензия, олигурия, рвота. Причиной такого поражения сплетения могут быть инфекции (малярия, грипп, сифилис) или интоксикации солями тяжелых металлов. Лечение проводят симпатомиметиками, средствами для коррекции ахилии, при рвоте назначают метоклопрамид.

При плексопатин верхнего мезентериальиого сплетения отмечаются кишечные колики, а нижнего — запоры, болевые приступы, напоминающие аппендицит. Симптомы энтероколита, ирритации парасимпатического отдела купируют холинолитиками, блокаторами Н2-рецепторов (циметидин). Гипогастральную плексопатню описывают обычно как вторичную при воспалительном заболевании органов малого таза или при спаечном процессе после травмы. Клиническая картина: постоянные или приступообразные боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ноги.



Кокцигодиния возникает после травмы копчика и промежности, при воспалительных процессах прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Жалобы на боли в области копчика и заднего прохода. Для лечения применяют обезболивающие средства, спазмолитики, ганглиоблокаторы, которые во многих случаях более эффективны в виде ректальных свечей.

Синдромы с преимущественно дистальным типом вегетативно-сосудисто-трофических нарушений

Для наименования сегментарных вегетативных расстройств такого типа предложен термин рефлекторная симпатическая дистрофия. При этом в большинстве случаев находят признаки дисфункции и надсегментарных отделов ВНС.
Феномен Рейно относится к группе ангиотрофоневрозов, наблюдается при конституционном дефекте регуляции периферического кровообращения (идиопатическая форма, болезнь Рейно) или развивается на фоне некоторых других заболеваний (синдром Рейно).

Часто сочетание болезни Рейно с психовегетативным синдромом и дисфункцией неспецифических систем мозга свидетельствует об участии в патогенезе нарушений надсегментарной вегетативной регуляции. Придается значение и повышению кальцийзависимой реактивности а-рецепторов сосудов на катехоламины и охлаждение. Достаточными критериями для диагноза болезни Рейно являются продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вызывающих синдром Рейно; строгая симметричность сосудистых и трофических нарушений; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев (с этим не все согласны); побледнение кожи пальцев при эмоциональных переживаниях или воздействии холода.

В развитии приступа обнаруживаются 3 стадии: побледнение кожи и боль; присоединение цианоза и усиление боли; покраснение кожи и утихание боли. Бывают редуцированные приступы.

Синдром Рейно развивается при системных сосудистых и нейроэндокринных заболеваниях, на фоне дисметаболических нарушений, хронических интоксикаций или действия вредных производственных факторов (например, вибрация). В его патогенезе играют роль гиперреактивность сосудов к вазоконстрикторным стимулам, увеличение уровня вазоконстрикторных ПГ, снижение синтеза ПГ I2 в эндотелии дистальных сосудов, повышение вязкости крови, агрегации эритроцитов, внутрисосудистой преципитации криоглобулинов и холодовой агглютинации эритроцитов.

Патогенетическое лечение болезни Рейно: вазоактивные спазмолитики — папаверин и но-шпа; а-блокаторы — дигидроэрготоксин (редергин), ницерголин (сермион), тропафен; ганглиоблокаторы; ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл); средства, улучшающие реологические свойства крови, — эуфиллин, пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил); антагонисты кальция — коринфар, кордафен, форидон; симпатолитики смешанного (резерпин) и периферического действия (гуанетидин); средства, снижающие центральную симпатическую активацию, — клонидин, метилдофа; в случае выраженной зависимости от стрессовых ситуаций — транквилизаторы и мягкие нейролептики (тиоридазин).

В целях нормализации синтеза ПГ и снижения агрегации эритроцитов назначают НСПВС. Эффективно внутривенное введение простациклина (синтетический аналог ПГ 12) в течение 20 мин (2— 8 нг/кг в мин) и пептида, связанного с геном кальцитонина (2— 16 нг/кг в мин). Имеются данные об эффективности плазмафереза при болезни Рейно.

Вспомогательную роль играет физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, электрофорез 10% раствора кальция хлорида на область шейных симпатических узлов, сульфидные и радоновые ванны (36—37°С), грязевые «воротники» (38—40°С) или «трусы» (40°С), на II стадии — диадинамические токи на область симпатических узлов, на III стадии — электрическое поле УВЧ.

Вазодилататориые формы аигиоальготрофоиейропатий. В этих случаях отмечаются покраснение, цианоз и боли в дистальных отделах конечностей. Первичную эргтромелстгию (болезнь Вейр— Митчелла) связывают с дисфункцией сегментарных аппаратов сосудистой регуляции. Вторичная эритромелалгия (синдром Митчелла) возникает при патологии опорно-двигательного аппарата (шейный остеохондроз, периартроз), инфекциях и интоксикациях, эндокринопатии, соматогенных и дисметаболических нейропатиях.

Лечение включает вазоконстрикторные средства — мезатон, эфедрин (сужение артериовенозных шунтов способствует восстановлению капиллярной микроциркуляции). Препараты спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) применяют с осторожностью, во избежание смены вазодилатации вазоконстрикцией периферических сосудов. Учитывая вазодилататорные эффекты гистамина, назначают антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, тавегил или средства с полиантимоноаминовым действием — ципрогептадин (перитол) или кетотифен (задитен). Последний, кроме того, тормозит реакции, вызываемые антигенами и лейкотриенами (бронхоспазм, кожные проявления в виде отеков). Для улучшения микроциркуляции назначают гемореологические средства (трентал) и антиагреганты (НСПВС).

Доброкачественные формы акроэритрозов имеют тенденцию к спонтанному излечению при устранении провоцирующих факторов (сырость, холод, переохлаждение, перегревание).

Акроасфнксня (болезнь Крока—Кассирера). Для заболевания характерны цианоз дистальных отделов конечностей, снижение температуры тела и гипергидроз. Основная причина — недостаточность тонуса вен. Приобретенные формы заболевания являются результатом постинфекционных или токсических полинейропатии, профессиональных вредностей (вибрация, работа в холодных, сырых помещениях — «руки прачки»).

Первичные формы трудно поддаются лечению. Применяют средства, улучшающие метаболические процессы ЦНС, нормализующие тонус венозных сосудов.

Вторичные формы при адекватном лечении основного заболевания и прекращении вредных воздействий обычно проходят.

Акроднння (болезнь Свифта—Феера, болезнь Зельбера) наблюдается чаще у детей. Симптомы: акроальготрофопатия, психомотивационные расстройства, субфебрилитет, тахикардия, колебания АД, нарушения сна, повышение аппетита, жажда. Мышечная слабость иногда достигает степени пареза, описаны миастеноподобные синдромы. В тяжелых случаях образуются трофические язвы, гангрена, происходит отторжение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, выпадение волос и зубов.

Для лечения применяют витамины, антигистаминные средства, при признаках симпатикотонии — адренолитики и адреноблокаторы, при парасимпатикстонии — холинолитические средства, симптоматическое лечение анальгетиками, седативными средствами и транквилизаторами.

Среди вторичных рефлекторных симпатических дистрофий значительное место занимают синдромы, развивающиеся на фоне остеохондроза и сопутствующего вовлечения структур опорно-двигательного аппарата: синдром передней лестничной мышцы Наффцигера, плечекистевой синдром Стейнброкера (и вариант Зудека). Рекомендуется комплексное лечение: аналгетики, вазоактивные средства, физиотерапия.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология