Фармакотерапия при заболеваниях вегетативной нервной системы. Мигрень

03 Марта в 15:16 1168 0


Мигрень проявляется приступами головной боли, начинающейся в лобно-височно-глазничной области и распространяющейся на половину головы (гемикрания). В основе заболевания лежит наследственная неполноценность нейрогуморальной регуляции.

Современная классификация выделяет мигрень с аурой (прежние названия — классическая офтальмическая мигрень и ассоциированная мигрень) и мигрень без ауры (прежнее название — простая мигрень).

Классическая офтальмическая мигрень характеризуется аурой с мерцающими скотомами в какой-либо части поля зрения. После ауры (секунды, минуты) начинается болевая фаза приступа (5—8 ч). Для простой мигрени характерен продромальный период, во время которого в течение нескольких часов отмечаются дисфория, сонливость, ощущение жажды или голода.

Болевая фаза приступа продолжается 6—13 ч. Ассоциированная мигрень отличается возникновением до или во время болевой фазы различных нарушений: неврологических (гемиплегия, гемигиперестезия, афазия, вестибуломозжечковые расстройства), психических (дисфрения), соматических (боли в области грудной клетки или живота). Необычно тяжелый и продолжительный приступ или серию следующих друг за другом без перерыва приступов называют мигренозным статусом. Если после приступа остаются те или иные неврологические нарушения, мигрень называют осложненной.

В этих случаях необходимо обследование для исключения другого заболевания головного мозга. Причиной ауры, продрома и ассоциированных симптомов считают спазм (реже смешанный тип ангиодистонии) церебральных сосудов. Болевая фаза приступа протекает на фоне паретической вазодилатации сосудов, главным образом системы наружной сонной артерии.

К факторам, провоцирующим приступы, относятся: стресс, метеорологические колебания, нарушение сна, некоторые пищевые продукты (сыры, копчености, шоколад), у женщин — гормональная перестройка в течение месячного цикла («менструальная мигрень»). Эпизоды межприступного недомогания (непароксизмальная головная боль, дурнота, тошнота, головокружение, колебания АД и ортостатическая недостаточность) обусловлены ВСД, которая требует специального лечения.

Лечение при приступе мигрени. Эффективным средством является эрготамина гидротартрат. Однократно не следует назначать более 2 мг препарата внутрь или 4 мг в свече (не более 8— 10 мг в сут.). При быстром развитии болевой фазы вводят 0,25— 0,5 мл 0,5% раствора эрготамина в мышцу или в вену. Передозировка ведет к развитию эрготизма. Среди готовых комбинированных препаратов зарекомендовал себя кофетамин — сочетание эрготамина с кофеином, а также вазобрал — сочетание дигидроэргокриптина с кофеином. Препараты следует принимать при появлении первых признаков приступа, ибо позднее развивается стаз желудка и лекарства, принятые внутрь, не всасываются.

Метоклопрамид (внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема аналгетика или эрготамина) ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание аналгетика. Приступ можно купировать а-агонистом дигидроэрготамином — внутрь по 5—20 капель 0,2% раствора (в 1 мл 0,002 г) либо подкожно по 0,25— 0,5 мл 0,1% раствора (в 1 мл 0,001 г) 1—2 раза в день. Можно добавить антигистаминные, седативные и снотворные препараты.

Среди новых средств — агонисты серотониновых рецепторов — суматриптан (имигран). При приступе назначают внутрь в таблетках по 0,1 г не более 2 раз в день, подкожно вводят 6 мг препарата (в ампуле 6 мг янтарной соли суматриптана растворены в 0,5 мл дистиллированной воды), тоже не более 2 раз в день. Внутрь и в инъекциях одновременно не используют, с препаратами эрготамина не сочетают. Препарат противопоказан при беременности, стенокардии и перемежающейся хромоте. Подобным действием обладает агонист СТ рецепторов золмитритан (зомиг) в табл. по 0,25 мг и 5 мг. Максимальная доза в день — 10 мг. Быстрым действием отличается назальный спрей-аэрозоль дигидергот. Одно впрыскивание содержит 0,5 мг дегидроэрготамина мезилата в 0,125 мл раствора. Максимальная суточная доза 4 мг (8 впрыскиваний). Противопоказания те же.

Лечение при мигренозном статусе проводят в неврологическом стационаре. Внутривенно (капельно) вводят 50— 75 мг растворимого препарата преднизолона — преднизолона гемисукцинат (содержимое ампулы — 0,025 г растворяют в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35—37°С; для капельного введения разводят полученный раствор в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или полиглюкина), дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты — аспизол (содержит в 1 ампуле 1 г сухого вещества — 0,9 г моноацетилсалицилата лизина, 0,1 г аминоуксусной кислоты и по активности соответствует 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, в другой ампуле 5 мл растворителя — воды для инъекций) Свежеприготовленный раствор аспизола вводят медленно в вену или глубоко в мышцу. Для капельного внутривенного вливания этот раствор разводят 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или на 5% растворе глюкозы или полиглюкина.

Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. Предлагают инфузии в вену для местной анестезии 0,25% раствор бупивакаина гидрохлорида (0,1—0,2 мг/кг) — на 10% растворе глюкозы (в течение 30 мин). Хорошие результаты дает сочетание внутривенных инъекций эуфиллина с глюкозой, дегидратирующих и антигистаминных средств. В связи с повышением во время статуса уровня лактата в СМЖ рекомендуют капельные вливания натрия бикарбоната Наркотические аналгетики обычно не дают эффекта, но часто усиливают рвоту.

Межприступное лечение мигрени применяют при частых (не реже 1 в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства. Эти препараты — ципрогептадин (перитол, 12 мг в сут.), пизотифен (сандомигран, 1,5 мг в сут.), метисергид (дезерил, 6 мг в сут.), ипразохром (диваскан, 7,5 мг в сут) — назначают ежедневно. Лечение целесообразно начинать в межприступные дни. Продолжительность курса 3—6 мес. в зависимости от эффективности, наличия и тяжести побочного действия. Прекращение или резкое уменьшение частоты и тяжести приступов наблюдается у 50—70% больных.



Серотонинергическим действием обладают антидепрессанты. Дозы амитриптилина, рекомендуемые при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг в сут Ингибиторы МАО для пролонгированных курсов не применяются из-за токсичности и побочных эффектов.

Эффективны р-блокаторы: лечение пропранололом в дозе 120— 240 мг в сут. уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных. (3-блокатор надолол (коргард) можно принимать 1 раз в сут (20—80 мг). Эффективность окспренолола (тразикор) и пиндолола (вискен) значительно ниже таковой пропранолола. Селективные в-блокаторы, как правило, не эффективны. Эффективность пропранолола повышается в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого из лекарств может быть уменьшена вдвое.

Учитывая, что в-блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно. Действие клонидина сходно с действием в-блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 0,150—0,235 мг в сут. уменьшает частоту и тяжесть приступов у 52— 61% больных. Лечение р-блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью.

Для межприступного лечения применяют НСПВС — ацетилсалициловую кислоту (15 мг/кг в сут.), пироксикам (20 мг в сут.), напроксен (550 мг в сут.), мефенамовую, флуфенамовую и толфенамовую кислоту (соответственно 250—500 мг, 400 мг, 300 мг в сут.); дигидрированные производные спорыньи — дигидроэрготамин (1 мг в сут.), дигидроэрготоксин (редергин, гидергин) в дозе 4,5 мг в сут., ницерголин (сермион) — 15 мг в сут. внутрь в течение 2— 3 мес; антагонисты кальция: циннаризин (225 мг в сут.), флунаризин (9 мг в сух), верапамил (80—160 мг в сут.), дилтиазем (180 мг в сут.), нимодипин (120 мг в сут.).

Продолжительность курса 8— 15 недель. При менструальной мигрени хороший эффект получают при назначении за 3—5 дней до начала менструации курсов лечения НСПВС в указанных выше дозах или бромокриптина (2,5— 5 мг в сут.). Больным с синкопальной мигренью бромокриптин противопоказан. Если такое лечение неэффективно, применяют гестагенные препараты: 2,5% раствор прогестерона в масле по 1 мл в мышцу через день за 10—14 дней до менструации или 6,5% (12,5%, 25%) раствор в масле оксипрогестерона капроната (гормофорт, примолют-депо) пролонгированного действия по 1 мл в мышцу 1 раз за 10 дней до менструации.

Иногда эффективен прием прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6—7 дней. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день. Больным, резистентным к средствам межприступного лечения мигрени, необходимо провести ЭЭГ-исследование. При выявлении эпилептиформной активности в период межприступного лечения назначают антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0,6 г 2 раза в день (оптимальная концентрация в плазме 700 ммоль/л).

Тактика при выборе средств для межприступного лечения должна определяться фармакотерапевтической логикой. Так, лицам молодого возраста, страдающим только мигренью, назначают пизотифен (сандомигран) или диваскан, при наличии ортостатических эпизодов и артериальной гипотензии — дигидроэрготамин; при сопутствующей артериальной гипертензии — клонидин или р-блокаторы, дигидроэрготоксин, антагонисты кальция; при депрессивных синдромах — антидепрессанты, при менструальной мигрени НСПВС или бромокриптин (особенно при повышении уровня пролактина в плазме); при пароксизмальных изменениях ЭЭГ — антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин).

Периодическая мигреиозиая невралгия Гарриса (синдром Хор-тона, групповые атаки головной боли — cluster headache). Во время приступов назначают ингаляции 100% кислорода (7 л в 1 мин в течение 3—5 мин) в сочетании с приемом 2 мг эрготамина внутрь и местной анестезией крылонёбного узла 4% раствором лидокаина или 5—10% раствором кокаина гидрохлорида.

Для курсового лечения эпизодически возникающих приступов целесообразно применение преднизолона (0,02—0,04 г) и пизотифена в сочетании с однократным приемом 2 мг эрготамина на ночь. При частых приступах предпочтительнее сочетание лития карбоната (0,3—0,6 г в сут.) с преднизолоном, блокатор Н2-рецепторов — циметидин (0,6—1,2 г в сут.). Применение средств межприступного лечения обычной мигрени (см. выше) дает редкие, но иногда поразительные результаты — обострение удается остановить на 5— 7-й день.

Хроническая пароксизмальная гемикраиия отличается тем, что приступы, напоминающие простую мигрень, обычно непродолжительны (до 40—60 мин), но повторяются много раз в сутки и возникают ежедневно на протяжении многих месяцев. Отмечается высокая чувствительность к лечению индометацином. Препарат назначают по 25 мг 3 раза в день.

После прекращения приступов переходят на поддерживающую дозу 12,5—25 мг в сут. При отсутствии противопоказаний к применению НСПВС рекомендуют многомесячное лечение, поскольку после краткосрочных курсов приступы возобновляются.

Мигрень нижней половины лица (каротидиния, каротикотемпоральный синдром, лицевая ангионевралгия) проявляется в двух формах. У лиц молодого и среднего возраста заболевание начинается остро. Полагают, что эта форма инфекционно-аллергической этиологии, хотя эффективность стероидных и антигистаминных средств в этих случаях не подтверждена. Назначают аналгетики. Другая форма возникает у пожилых и имеет большое сходство с простой мигренью. Эффективны противомигренозные средства.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология