Фармакотерапия при сосудистых заболеваниях. Патогенетическое лечение острых декомпенсаций ДЭП

03 Марта в 13:54 1190 0


При интенсивной терапии гипертензивного криза следует придерживаться следующих принципов:
1) выбор гипотензивных средств должен быть адекватным тяжести криза, причем отдается предпочтение быстродействующим средствам;
2) не следует снижать АД ниже уровня, привычного для больного;
3) выбрать способ введения лекарства, который обеспечивает быстрое, но плавное и контролируемое снижение АД (обычно внутривенное капельное вливание): необходимо предусмотреть возможные побочные эффекты быстродействующих средств и предупредительными мерами снизить риск осложнений.

К числу быстродействующих средств для снижения АД относятся ганглиоблокаторы, гипотензивные средства, а-адренергические блокаторы.

Клофелин вводят в виде 0,1% раствора под кожу и внутримышечно по 0,5—1 мл или внутривенно капельно по 0,5—1 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, рауседил — по 1 мл 0,1% или 0,25% раствора внутримышечно или, как и клофелин, внутривенно (на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). Эффективен при гипертоническом кризе и дибазол, который вводят либо внутримышечно (2—4 мл 1% раствора или 4—6 мл 0,5% раствора) или внутривенно (2 мл 1% раствора, 2—4 мл 0,5% раствора).

Если криз протекает с признаками активации симпатико-адреналовой системы (тахикардия, ознобоподобное дрожание, страх), целесообразно введение сх-блокаторов: 1% раствора пирроксана по 1—3 мл внутримышечно и под кожу, 1% или 2% раствора тропафена по 1 мл внутримышечно, сермиона (после разведения 4 мг сухого вещества в воде для инъекций) или 1 мл (0,3 мг) редергина внутримышечно или внутривенно и в-блокаторов (1—2 мл 0,1% раствора индерала внутривенно). Специфический эффект оказывают а-блокаторы при гипертоническом кризе у больных с феохромоцитомой.

Если в генезе криза преимущественную роль играет активация ренин-ангиотензиновой системы, то более эффективно лечение ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл по 25—50 мг 1—2 раза в день или эналаприл по 10—20 мг 1—2 раза в день внутрь). При кризе, осложненном почечной недостаточностью, необходимо более быстрое снижение АД. При кризе, осложненном левожелудочковой недостаточностью, наиболее эффективны «петлевые» диуретики и каптоприл. При неосложненной форме гипертонического криза может оказаться достаточно эффективным сублингвальный прием нифедипина (особенно в жидкой лекарственной форме в капсулах — адалат в дозе 10 мг или 20 мг).

При интенсивной терапии криза каждый последующий препарат вводят при отсутствии эффекта предыдущего, например: нифедипин 5 мг — нифедипин 10 мг — клонидин 0,15 мг + дигидралазин 12,5 мг — нитропруссид натрия 0,02—0,1 мг в 1 мин. Чтобы судить об эффективности антигипертензивного средства, следует учитывать, что при сублингвальном приеме 10—20 мг нифедипина действие наступает на 15—30-й минуте и длится 3—6 ч, при внутривенном введении 0,075—0,3 мг клонидина эффект наблюдается на 5—10-й минуте и продолжается 6—8 ч, при внутривенном введении 6,25— 25 мг дигидралазина — на 5—10-й минуте и продолжается 4—8 ч; при внутривенном введении 75—300 мг диазоксида — на 1—5-й минуте и продолжается 1—12 ч, при капельном вливании нитропруссида натрия (0,02—1,0 мг в 1 мин) — с начала вливания и продолжается в течение инфузии.

Если криз вызван психоэмоциональным аффектом или возник у больного с тревожно-мнительным характером, а также в тех случаях, когда криз сопровождается психомоторным возбуждением, целесообразно наряду с приемом антигипертензивных средств ввести 1—2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно.

При тяжелом кризе, протекающем по типу острой гипертонической энцефалопатии, рекомендуют начинать лечение с внутривенной инъекции 40 мг фуросемида (сочетая его с панангином, аспаркамом или оротатом калия) и через 30—60 мин вводить однократно либо 75—150 мг диазоксида внутривенно, либо 6—12,5 мг дигидралазина внутримышечно.

Дигидралазин близок по структуре и действию к гидралазину, апрессину и в количестве 10 мг входит в состав разных лекарственных форм, например адельфана. Арфонад применяют только в условиях стационара при тяжелых формах криза, например при острой гипертонической энцефалопатии, в виде 0,1% раствора (500 мг препарата на 500 мл 5% раствора глюкозы). Скорость капельного введения регулируется так, чтобы АД снижалось постепенно. Длительность гипотензивного эффекта невелика: через 15—30 мин после прекращения вливания АД может повыситься до исходного уровня.



Чтобы этого не произошло, в начале капельного вливания арфонада следует ввести внутримышечно другое гипотензивное средство центрального действия, например рауседил, а-блокатор (редергин, сермион) или спазмолитик миотропного ряда (дибазол и др.). При острой гипертонической энцефалопатии усиливается синтез ПГ и активируется перекисное окисление липидов, поэтому целесообразно назначать ингибиторы циклооксигеназы, например индометацин или пироксикам, а также антиоксиданты (витамины Е или С, эмоксипин).

Дальнейшая интенсивная терапия «расписывается» по часам. ВП выбираются в зависимости от типа церебральной ангиодистонии. При гипертонусе артерий назначают средства с преобладанием спазмолитического действия (см. главу 1), при явлениях дистонии и гипотонии церебральных артерий и вен отдается предпочтение кавинтону, который вводят в виде 0,5% раствора внутривенно по 2—4 мл (на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) 2 раза в день. Если не предполагается введение других препаратов, можно назначать капельное вливание в вену (30 капель в 1 мин) 40 мг или 80 мг кавинтона (соответственно 4 или 8 ампул) на 250 мл или 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Эффективны в этих случаях эуфиллин (10 мл 2,4% раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно) и трентал (5 мл или 10 мл, содержащих соответственно 100 мг и 200 мг препарата, на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Инъекции эуфиллина или трентала повторяют 2 раза в сут. При стабильном улучшении состояния больного ВП назначают внутрь.

Ишемический церебральный криз у больных ДЭП на фоне атеросклероза развивается по типу недостаточности мозгового кровообращения. Она может явиться результатом снижения насосной функции сердца и падения АД, повышения вязкости и ухудшения текучести крови, повышения активности свертывающей системы или комбинации перечисленных факторов. В этих случаях назначают 0,06% раствор коргликона внутривенно по 0,5—1 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для улучшения реологических свойств крови вводят капельно в вену эуфиллин или трентал или кавинтон на 500 мл реополиглюкина или полиглюкина.

Из средств с антиагрегационными свойствами чаще назначают ацетилсалициловую кислоту из расчета 1 мг/кг массы тела (1/3 табл. по 0,25 г) 1 раз в день или 0,5% раствор дипиридамола (курантил), который вводят внутривенно или внутримышечно по 1—2 мл, или дипиридамол внутрь натощак по 1—2 драже (по 0,025 г) 4 раза в день. Дипиридамол оказывает сосудорасширяющее действие на мозговые артерии.

Целесообразно применение активаторов естественного фибринолиза (никотиновая кислота, стероидные гормоны, средства для лечения диабета — букарбан, фенформин, метформин, буформин). Косвенно активирует фибринолиз фуросемид. При кризе на фоне гиперкоагуляции показано введение гепарина по 5000 ЕД внутривенно через 4 ч или подкожно через 6 ч. Применение таких доз требует простых методов контроля (время свертывания и время кровотечения, протромбиновый индекс).

Из антикоагулянтов непрямого действия отдают предпочтение тем, которые обнаруживают меньшую тенденцию к кумуляции: синкумар, пелентан (неодикумарии), фенилин. Начальная доза синкумара 8—12 мг (2—3 табл.), пелентана — 600 мг, фенилина— 100 мг в сут. Далее препарат дают в дозе, поддерживающей оптимальный уровень гипокоагуляции: снижение протромбинового индекса до 50—60%, увеличение показателя R тромбоэластограммы в 2,5—3 раза, удлинение времени кровотечения и времени свертывания в 2—2,5 раза.

Отмена антикоагулянтов должна быть растянута на 1—1,5 недели. В дальнейшем при высоком риске преходящих церебральных ишемических атак назначают ацетилсалициловую кислоту с дипиридамолом (соответственно 125—250 мг + 150 мг в сут.).

На всех этапах развития ДЭП наблюдение и лечение больного должны проводиться в поликлинике и на дому. Показанием к госпитализации служит такое ухудшение состояния больного, которое потребует применения методов экспресс-диагностики, интенсивного наблюдения и лечения.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология