Фармакотерапия при сосудистых заболеваниях. Острые нарушения мозгового кровообращения

03 Марта в 13:59 819 0


Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (ССАК) происходит при разрыве аневризм мозговых артерий и реже из артериовенозных мальформаций. Характерны апоплектиформиое начало, сильная головная боль, рвота, менингеальный синдром и кровянистая спинномозговая жидкость, а при массивном кровоизлиянии и его осложнениях — утрата сознания. Даже при срочной госпитализации ко времени поступления больных в стационар кровотечение в большинстве случаев обычно останавливается благодаря спонтанному тромбированию аневризмы. Однако в остром периоде всегда велик риск повторного кровоизлияния. К числу дисциркуляторных и ликвородинамических нарушений, возникающих при ССАК, относятся артериальный спазм и обусловленные им ишемия и инфаркт мозга, повышение ВЧД и отек мозга.

Ранний ангиоспазм, обусловленный раздражением тканей излившейся кровью, относительно нестоек и имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Отсроченный резко выраженный спазм вызывается действием вазонейроактивных веществ, высвобождающихся из форменных элементов крови при лизисе их в СМЖ. При базальных кровотечениях гипоталамо-гипофизарные нарушения сопровождаются повышением уровня кортизола, катехоламинов и активности ренина плазмы, что также способствует повышению АД и спазму мозговых артерий. Отсроченный ангиоспазм возникает на 4—6-й день после ССАК, прослеживается в течение 2-й недели, достигает максимума к 10-му дню и постепенно уменьшается на 3-й неделе.

Первичное повышение ВЧД обусловлено непосредственно кровоизлиянием в пространства, заполненные СМЖ, и служит одной из причин утраты сознания, а при продолжении кровотечения — причиной быстрой смерти больного в связи с тампонадой ликворных путей (острая гидроцефалия). Отсроченное повышение ВЧД связано с прогрессирующим нарушением ликвороциркуляции, интракраниальной или интрацеребральной гематомой, отеком мозга.

Гипоталамогипофизарные нарушения ведут и к водно-электролитному дисбалансу, повышению ОСМ крови и СМЖ, что усугубляет отек мозга.

Верифицировать диагноз ССАК можно с помощью люмбальной пункции. Локализацию и распространение ССАК устанавливают при КТ, которая одновременно выявляет и осложнения — инфаркт мозга и внутримозговую гематому. Ангиография визуализирует локализацию и размеры аневризмы, верифицирует артериальный спазм, его распространенность и степень, а в случае артериовенозной мальформации идентифицирует ее основной артериальный приток. Ангиографически негативную аневризму в ряде случаев удается визуализировать с помощью МРТ.

Кровоизлияние в мозг (КМ) происходит у больных с гипертонической болезнью или артериальной гипертензией другого генеза, из артериовенозных мальформаций, а также в результате нарушения системы гемостаза при заболеваниях крови или патологических процессах, сопровождающихся ДВС. При КМ, развившемся в случае гипертонической болезни, источником кровотечения служит разрыв милиарных аневризм — микроскопических дистрофически измененных участков артериальной стенки, которые локализуются главным образом в паренхиматозных ветвях средней мозговой артерии.

Другим механизмом возникновения КМ считают диапедезное кровоизлияние через неразорвавшуюся стенку артерий, находящихся в состоянии вазопаралича. При КМ на почве разрыва многих милиарных аневризм чаще формируется единый («сливной») очаг кровоизлияния, раздвигающий мозговую ткань. При диапедезном кровоизлиянии зона геморрагического поражения может быть представлена отдельными неслившимися очагами. Апоплектиформное начало характерно для больших КМ, небольшие КМ могут развиваться постепенно (часы) без утраты сознания и без менингеального синдрома, с умеренной общемозговой симптоматикой.

При гипертоническом КМ в отличие от ССАК вследствие разрыва аневризмы повторных кровотечений в остром периоде, как правило, не бывает. У больного с КМ при поступлении в стационар кровотечения нет. Прогрессирующее ухудшение состояния обусловлено осложнениями кровоизлияния: дисциркуляция в значительной зоне полушария, отек мозга, повышение ВЧД. Повышение ВЧД вызвано кровоизлиянием, вазогенным отеком мозга и повышением внутритканевого давления. Неравномерное повышение ВЧД обуславливает риск дислокации мозговых структур, в том числе срединных.

Возникающие при этом вторичные венозные кровоизлияния в стволе являются не продолжением геморрагического инсульта, а следствием дислокации мозговых структур и нарушения венозного оттока. Повышение тканевого давления в области перифокального отека мозга ведет к нарушению системы микроциркуляции и сосудистой регуляции. В сосудах этой зоны возникают регионарные ангиоспазмы и ангиопарезы, стазы крови с агрегацией форменных элементов. «Судьба» перифокальной зоны геморрагического очага может быть сходна с таковой ишемической «полутени» при инфаркте мозга и определяется критическими порогами перфузии и кровотока (см. ниже).

Дисциркуляция в области очага и перифокальной зоне нарушает удаление продуктов метаболизма мозга (С02 и лактат), что приводит к локальному тканевому ацидозу. Таким образом, изменения КОС в области очага при геморрагическом и ишемическом инсульте сходны. С первых часов геморрагического инсульта повышается ОСМ плазмы, причем при неблагоприятном течении это нарушение неуклонно прогрессирует, а у больных с хорошим исходом нарушение ОСМ после 5 сут. постепенно нормализуется. При КМ повышается вязкость крови, уменьшается эластичность эритроцитов и увеличивается их коадгезия.

Агрегация тромбоцитов снижается в первые сутки, но значительно повышается иа 3-й день болезни. Крайняя степень нарушения системы гемостаза проявляется формированием синдрома ДВС. На завершающей стадии синдрома ДВС при дефиците факторов свертывающей системы возможно развитие геморрагического цистита и желудочно-кишечного кровотечения. Некротический процесс в очаге геморрагического инсульта может инициировать и локализованную ДВС, захватывающую только церебральную микроциркуляцию. Взаимодействие излившейся крови, тканевых протеаз мозга и СМЖ ведет к усилению синтеза кинииов и ПГ, что поддерживает нарушения сосудистой регуляции. Эти нарушения имеют много общего с нарушениями, наблюдаемыми при ишемическом инсульте.

Адекватным методом диагностики кровоизлияния в мозг является КТ, устанавливающая локализацию и размер очага, его гомогенность, проникновение крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Если при последующих КТ обнаруживается повторное кровотечение, можно заподозрить, что причиной кровоизлияния является разрыв артериовенозиой мальформации, артериальной аневризмы или кровоизлияние в опухоль. Негипертонические кровоизлияния в мозг (из аневризм и мальформации), по данным разных авторов, составляют 10—30% КМ. Выявить источник кровотечения помогает ангиография.

Среди ишемических инсультов с закупоркой артерий выделяют церебральные тромбозы и эмболии. Развитию тромбоза способствует патология собственно артерии — атеросклеротические бляшки и стенозы, повышение коагуляционной и снижение фибрииолитической активности крови, повышение вязкости, агрегациоииой и адгезивной активности форменных элементов крови, снижение перфузиоиного давления и замедление тока крови. Классический вариант тромботического механизма ишемического инсульта характеризуется постепенным (в течение часов) нарастанием неврологической симптоматики. Если во время формирования тромба наступает артериальный спазм или происходит падение системного АД, неврологический дефицит возникает внезапно.



Поэтому факт апоплектиформного начала ишемического инсульта не исключает развития тромбоза. Темп развития неврологической симптоматики зависит также от возможностей коллатерального кровообращения дистальнее закупорки. При низком уровне окклюзии магистральных артерий на шее, при хорошей функциональной способности анастомозов иа всех уровнях неврологический дефект может быть незначительным или же тромбоз протекает в латентной форме. Наибольший неврологический дефицит развивается при тромбозе основного ствола мозговой артерии.

Тромбоз малых паренхиматозных ветвей приводит к небольшому по размеру (0,5—2 см) лакунарному инфаркту. Если же лакунарный инфаркт развивается в функционально значимом участке мозга (например, заднее бедро внутренней капсулы), то, несмотря на малую величину, он вызывает значительный и плохо восстанавливающийся неврологический дефицит.

Субстратом кардиогенной эмболии служат тромботические массы, образующиеся в полостях пораженного сердца; кардиоцеребральные эмболии возникают при нарушениях интракардиальной гемодинамики: при фибрилляции предсердий, ревматическом митральном стенозе, «свежем» инфаркте миокарда, аневризме миокарда желудочка, кардиомиопатии и искусственном клапане сердца, реже при пролапсе митрального клапана, аортальном стенозе, бактериальном эндокардите. Заболевание сердца диагностируют рутинными клиническими методами, а также с помощью эхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ.

Кардиогенная эмболия проявляется апоплектиформным возникновением неврологической симптоматики, картина которой определяется локализацией окклюзии. Закупорка сосуда мозга при тромбозе и эмболии выявляется с помощью церебральной ангиографии. Окклюзия магистральных сосудов и начальных сегментов мозговых артерий может быть установлена при экстра- и транскраниальной допплерографии. Оба метода позволяют судить о функциональной способности коллатерального кровообращения. Локализация и размеры инфаркта и перифокальной зоны устанавливаются при КТ.

Источником артериоартериальной эмболии служат фрагменты распадающихся атеросклеротических бляшек дуги аорты и магистральных сосудов на шее (кристаллы холестерина, конгломераты тромбоцитов, локализовавшихся на бляшке). Вымыванию этих фрагментов из бляшки способствуют изменение скорости и турбулентный характер потока крови. Микроэмболы могут закупорить артерии только малого калибра. Поэтому неврологическая симптоматика, которая появляется апоплектиформно, обычно свидетельствует о поражении небольшого участка мозга.

Если микроэмбол закупоривает конечную паренхиматозную артерию и вызывает лакунарный инфаркт в функционально значимой зоне, то возможно развитие «грубого» неврологического дефицита. Поскольку окклюзирующие фрагменты могут подвергаться спонтанному лизису, они не всегда выявляются при ангиографии, а инсульт может развиваться по типу ПНМК. Несмотря на это, при повторных микроэмболиях производится ангиография для установления источника эмболии и определения показаний к реконструктивной операции на магистральных сосудах.

В большинстве случаев причиной развития ишемического инсульта без закупорки артерий служит недостаточность регионарного мозгового кровообращения при остром падении сердечной деятельности, снижении системного АД и перфузионного давления. Его возникновению способствуют патология магистральных сосудов (тромбоз, стеноз, патологические перегибы и извитость), а также стеноз мозговых артерий или их врожденная аплазия. Диагностика неокклюзионного инфаркта осуществляется с помощью ультразвуковой допплерографии, ангиографии и КТ. Удельный вес инфарктов мозга на почве ангиоспазма артерий остается неизвестным.

Наиболее вероятен такой механизм развития инсультов у больных гипертонической болезнью, преимущественно среднего возраста, со склонностью к ангиоспастическим кризам. Церебральная ишемия, развивающаяся по механизму ангиоспазма, может протекать как ПНМК. В генезе ишемического инсульта у лнц молодого возраста, кроме ревматического заболевания сердца и пролапса митрального клапана, играют роль врожденная и приобретенная патология магистральных сосудов, в том числе и расслаивающая аневризма («стенозирующее расслоение артериальной стенки»), артерииты, беременность, прием оральных контрацептивов у женщин, мигрень. Независимо от механизмов развития инфаркта зона ишемии мозга включает очаг инфаркта и пограничную зону с ишемической дисциркуляцией и вазогенным отеком мозга.

В некоторых случаях процессы спонтанной компенсации приводят к реактивной гиперемии с избыточной перфузией зоны ишемии. Однако чаще избыточная гиперперфузия бывает непродолжительной и сменяется гипоперфузией, которая, несмотря на гиперемию застойного характера в области очага, характеризуется недостаточным кровотоком (low flow hyperemia). При этом кровоток 15—25 мл/100 г в 1 мин поддерживает минимальные метаболические потребности мозговой ткани, достаточные для ее выживания, но не обеспечивает уровня метаболизма, необходимого для функциональной активности мозга — синдром «спящей красавицы».

Продолжительность кровоснабжения на уровне межпороговой перфузии, допускающая возможность полного восстановления функции мозга, неизвестна. Перфузию в зоне полутени (12—25 мл/100 г в 1 мин) следует рассматривать как неустойчивое динамическое состояние мозгового кровотока. При снижении кровотока за пределы нижнего порога ткань мозга в зоне полутени погибает, при превышении «электрофизиологического» порога (30 мл/100 г в 1 мин) функциональная активность ткани в зоне полутени восстанавливается.

Таким образом, в острой стадии инсульта неврологический дефицит определяется не только размером очага инфаркта, но и размером перифокальной зоны полутени. Во всех случаях восстановление неврологических нарушений связано с возобновлением адекватной реперфузии зоны полутени, тогда как очаг инфарктной зоны подвергается некрозу и трансформируется в кисту. Плотность зоны полутени отличается и от плотности нормальной мозговой ткани, и от плотности участка в очаге инфаркта.

Поэтому эта зона визуализируется при КТ, ЯМРТ и ПЭТ. В результате дисциркуляции и отека в ишемической зоне развертывается последовательный каскад патофизиологических процессов, среди которых особое значение придают нарушению трансмембранного транспорта ионов, особенно Са2+, повышению ОСМ и ацидозу, нарушению реологических свойств крови и гемостаза.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология