Фармакотерапия при сосудистых заболеваниях. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения

03 Марта в 14:34 1904 0


Лечение больных с ОНМК строится по этапному принципу: догоспитальный этап, блок интенсивной терапии (БИТ), неврологическое отделение, отделение реабилитации, реабилитация в условиях санатория и дальнейшее диспансерное наблюдение с непрерывной программой фармакотерапии в условиях вторичной профилактики и продолжение реабилитации. Основная цель догоспитальной терапии — стабилизация жизненно важных функций и подготовка к быстрой, но щадящей транспортировке в стационар.

Не подлежат транспортировке больные с отеком легкого или находящиеся в преагональном состоянии. Объем догоспитальной терапии следует ограничить выявлением и лечением нарушений сердечной деятельности и дыхания (включая восстановление этих функций путем проведения простейших реанимационных мероприятий). Объем терапии, проводимой специализированной бригадой, Которая оснащена средствами экспресс-диагностики и лечения, может быть несколько шире (капельные вливания, дегидратирующие и антиаритмические препараты и т.д.). С точки зрения перспектив эффективности интенсивной терапии лечению в БИТ подлежат все больные с первым ОНМК, поступившие в стационар в течение 48 ч после инсульта.

Противопоказанием к направлению в БИТ служат повторные ОНМК с массивным неврологическим дефицитом, не поддающиеся терапии, хронические соматические заболевания, особенно неоперабельные новообразования, позднее поступление больных с массивным неврологическим дефицитом на почве сформировавшегося очага церебрального поражения. Продолжительность лечения больных в БИТ определяется индивидуально.

В зависимости от объема интенсивного наблюдения и лечения в БИТ больных можно разделить на 3 группы. В 1-ю группу входят больные, которые нуждаются в обычном динамическом наблюдении за показателями сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также в интенсивной многоцелевой инфузионной терапии. Больным 2-й группы, кроме того, осуществляют ИВЛ.

Больным 3-й группы с тяжелым инсультом показаны аппаратное мониторирование дыхательной и сердечной функций, ЭКГ, ЭЭГ, в некоторых случаях и ВЧД, а также динамический контроль за противоотечной, фибринолитической, антифибринолитической или антикоагулянтной терапией, лечение тяжелых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, сердечная аритмия, сердечная недостаточность, отек легкого и эмболия легочной артерии, периферические венозные тромбозы). В оснащенных современным оборудованием клиниках для оценки состояния мозга и его кровообращения в динамике лечения проводят различные исследования (КТ, ЯМРТ, УЗДГ, ЭЭГ, РЭГ и др.).

Интенсивная терапия нарушений дыхания. Простейшим способом восстановления дыхания является «дыхание за больного» способами «рот в рот», «рот в нос». Менее трудоемким и более эффективным является искусственное дыхание с помощью мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1, а также через маску наркозного аппарата. Эти способы эффективны лишь при свободной проходимости дыхательных путей. Если применение этих мер в течение нескольких минут не дает эффекта или выявлено нарушение проходимости верхних дыхательных путей, больного интубируют и переводят на ИВЛ.

Клиническими показателями к применению ИВЛ являются:
1) синдром глоссофаринголарингеального паралича у больных с ограниченным ишемический очагом в стволе и сохранным сознанием;
2) угрожающая закупорка дыхательных путей при нарушенном сознании;
3) воспалительные бронхолегочные процессы на почве аспирационных ателектазов при бульварном и псевдобульбарном синдроме;
4) первичная альвеолярная гиповентиляция (артериальная гипоксемия и гиперкапния) при разных формах инсульта;
5) нарастающее брадипноэ при сохранении сознания и легком его нарушении;
6) утрата автоматической регуляции дыхания при сохранности произвольного дыхания (брадипноэ или апноэ во сне).

Самостоятельную проблему представляет лечение при отеке легких, приступах астмы и дыхательной недостаточности у больных пневмонией и при обострении хронических обструктивных неспецифических бронхолегочных заболеваний.
Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности. При остановке сердца применяют непрямой массаж сердца.

Когда остановка сердца наступает после прогрессивно нарастающей недостаточности, обычно наблюдается атония миокарда. В этом случае для повышения тонуса сердечной мышцы 1на фоне непрямого массажа производят внутрисердечные инъекции 1% раствора адреналина (0,3—0,5 мл) и 10% раствора хлорида кальция (5—10 мл). После инъекции продолжают массаж сердца. При Рфибрилляции желудочков сердца производят электрическую дефибрилляцию путем пропускания трансторакального короткого (0,01 с) одиночного разряда тока высокого напряжения (до 7000 В).

Лечение больных с инфарктом миокарда, с декомпенсацией хронических заболеваний сердца — ИБС, пороками сердца, нарушениями сердечного ритма при острой сердечной недостаточности, в том числе и в случаях кардиогенного шока проводится врачом-кардиологом. Препаратами первого выбора являются коргликон (0,5—1 мл 0,06% раствора) или строфантин (0,25—0,5 мл 0,05% раствора), разведенные в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При резком падении АД вводят 1 мл 1% раствора мезатона, вазопрессорные препараты — норадреналин, гидрокортизон, эфедрин или смесь вазопрессорных и кардиотонических препаратов в виде капельных влияний (на изотоническом растворе натрия хлорида или 4% растворе натрия бикарбоната — до 250 мл).

Лечение при повышении АД в случаях инсульта требует тех же методических подходов, что и лечение при гипертоническом кризе (см. «Патогенетическое лечение острых декомпенсаций ДЭП»). Однако при инсульте во избежание значительного падения перфузионного давления фармакотерапия имеет своей целью привести АД к уровню, не ниже «привычного». Если подъем АД достигает высокого уровня, необычного для данного больного, выжидательная пассивная тактика недопустима.

Лечение при гипоксии включает оксигенотерапию (гипероксигенация) и применение средств, снижающих метаболические потребности мозга. Простейшим способом оксигенации является введение кислорода через носовые катетеры. При этом поток кислорода от 1 до 6 л/мин"1 создает концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, равную 24—44%. Подаваемый кислород увлажняется при пропускании через стерильную воду. Катетеры, которые следует менять каждые 8 ч, тоже должны быть стерильны. Оксигенотерапия через носовые катетеры может проводиться неопределенно долго.

Для более точного дозирования содержания кислорода во вдыхаемой смеси подачу кислорода проводят с помощью наркозного аппарата. Для оксигенотерапии с регулируемым положительным давлением в конце выдоха применяют вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ). ВИВЛ способствует раскрытию нефункционирующих альвеол и ателектатических участков, увлажнению дыхательных путей и облегчает выведение бронхиального секрета. Сеансы ВИВЛ продолжительностью 15 мин повторяют 3 раза в сут. и более.

При показаниях (см. выше) применяют ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (Рсо2 не ниже 27 мм рт. ст.). В первые дни ИВЛ проводят 30—40% смесью кислорода с воздухом. Оксигенация крови поддерживается на уровне 95—97% Ро2 на уровне 90— 110 мм рт. ст. Частота циклов искусственного дыхания определяется по формуле: частота дыхания больного минус нормальная частота дыхания, деленные на 2, плюс нормальная частота дыхания, например:
(40-18)/(2+18)=29 в 1 мин
По мере адаптации к респиратору и выравнивания параметров, отражающих адекватную вентиляцию, частоту дыхательных циклов снижают до частоты нормального дыхания.

Более эффективным способом оксигенотерапии является гипербарическая оксигенация (ГБО). При ГБО повышается Ро2 в жидких средах (плазма, лимфа, интерстициальная жидкость) и их кислородная емкость, облегчается диффузия кислорода в участки гипоксии и его депонирование в тканях. Благодаря улучшению кровообращения и функции клеточных мембран снижается ВЧД и уменьшается отек мозга. ГБО позволяет купировать метаболический ацидоз в зоне церебральной ишемии, улучшить показатели КОС и нормализовать мегаболизм мозговой ткани в перифокальной зоне очага.

У больных с ишемическим инсультом при ГБО главным образом уменьшаются общемозговые симптомы, отмечается менее выраженное ее влияние на грубые очаговые симптомы, улучшаются показатели ЭЭГ и тонуса мозговых сосудов, увеличивается эффективность комплексной фармакотерапии. Компрессия свыше 2 ата усиливает церебральный анаэробный гликолиз и ацидоз. Поэтому в большинстве клиник применяется компрессионный режим в среднем на уровне 1,5 ата. Продолжительность сеанса ГБО на лечебном уровне компрессии колеблется от 30 до 60 мин.

При применении ГБО возможны разные тактические подходы. Первый — традиционный — предусматривает проведение одного сеанса ГБО в сух ежедневно в течение 10—12 дней. Второй — интенсивный — применяют при очевидном эффекте ГБО, когда во время сеанса наступает регресс неврологических симптомов, а после окончания сеанса неврологическое состояние снова ухудшается.

В этих случаях рекомендуют проводить 2—4 сеанса в сут., причем общее число сеансов на курс остается прежним — 10—12 сеансов. Третий вариант предусматривает индивидуальный подход к программе ГБО в зависимости от эффектов первых сеансов. При этом до и после каждого сеанса ГБО осуществляют контроль неврологического состояния, регистрируют показатели системной и церебральной гемодинамики, ЭЭГ, КОС, показатели свертывающей системы крови.

Проведение дальнейшего курса ГБО зависит от положительной или отрицательной динамики перечисленных показателей. При положительной динамике сеансы повторяют ежедневно 1—2 раза в сут. При отрицательной динамике показателей после сеанса делают перерыв в курсе ГБО. При повторении отрицательных изменений регистрируемых показателей курс ГБО прекращают.

Дифференцированный подход к определению индивидуальной программы ГБО позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 30%. Заключительные «поддерживающие» 1—2 сеанса в неделю на протяжении 1—2 мес больные могут получать амбулаторно.

Противопоказания к ГБО: воспаление легких, острый и хронический отит, эпилептиформный синдром.

Вторым направлением антнгипоксической терапии является снижение метаболических потребностей мозга. К числу средств с таким фармакологическим действием относятся барбитураты. Введение барбитуратов уменьшает не купирующуюся другими средствами внутричерепную гипертеизию у 76% больных. Дозы барбитуратов, эффективно защищающие мозг от ишемической гипоксии, не уточнены.



Считают, что достаточно эффективно пролонгированное введение фенобарбитала в дозе 1—3—5мг/кг/ч-1 или тиопентала-натрия в дозе 0,1 мг/кг/ч-1. Эту терапию проводят только в условиях БИТ с круглосуточным мониторированием среднего АД, ЦВД, ЭКГ, ЭЭГ, гематокрита, ОСМ плазмы, содержания глюкозы в крови. К неблагоприятным эффектам барбитуратов относятся угнетение дыхания, снижение сердечного выброса, АД, почечной фильтрации.

Применение барбитуратов абсолютно противопоказано при неуточненном диагнозе церебрального поражения. К средствам, эффективно снижающим церебральный метаболизм, но не влияющим на сердечно-сосудистую систему, относятся ГАМК, диазепам, хлорпромазин, галоперидол.

Уменьшение метаболических потребностей мозга достигается также с помощью общей или регионарной гипотермии, которая показана при геморрагическом типе ОНМК у лиц среднего возраста без тяжелых соматических заболеваний, в тех случаях, когда ОНМК сопровождается повышением температуры тела до 40°С. Гипотермия при ишемическом инсульте малоэффективна и чревата осложнениями (пневмония, коронарные спазмы, аритмия, инфаркт миокарда). При гипотермии температуру тела не следует снижать менее 32°С.

Охлаждение осуществляется либо простыми мерами (мешки со льдом, обертывание охлажденными влажными простынями) или на специальных матрацах с циркулирующей охлажденной водой. Изолированное охлаждение головы осуществляют с помощью аппарата «Холод 2». Гипотермию продолжают не более 2 сут., а при появлении брадикардии прекращают. Восстановление нормальной температуры тела происходит без применения согревающих процедур. Для предупреждения возможных осложнений гипотермии осуществляют вегетативную блокаду: введение ганглерона, антигистаминных препаратов, промедола, фентанила, сомбревина или барбитуратов. Эти средства предупреждают осложнения гипотермии и потенцируют ее защитное действие от гипоксии.

Коррекция водиоэлектролитного дисбаланса и нарушений ОСМ. При нарушениях водно-электролитного обмена важно оценить интегральный показатель водно-электролитного обмена — ОСМ. Этот показатель концентрации осмотически активных частиц в 1 л жидкости выражается в миллиосмолях на литр (мосм/л). В норме осмолярность крови составляет 280—295 мосм/л, а мочи — 600— 900 мосм/л. Этот показатель измеряется осмометром или определяется по следующим формулам.

Формула Дорварта:
ОСМ = 1,86 х показатель натрия плазмы, ммоль/л +глюкоза, ммоль/л + азот мочевины, ммоль/л + 9,
где 1,86 — криоскопическая константа воды; 9 — эмпирически найденное число, отражающее концентрацию других осмотически активных частиц.

Формула Мансбергера:
ОСМ = 1,86 х показатель натрия плазмы, ммоль/л + + глюкоза, ммоль/л + мочевина, ммоль/л + 5.
При тяжелых нарушениях осмолярности расчет по формулам существенно отличается от показаний осмометра. Разница этих показателей называется дискриминативом (дискриминантой) осмолярности (А-осмолярность в норме до 20 мосм/л). Чем больше А-ОСМ, тем тяжелее нарушения осмолярности.

Гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией (показатель натрия в плазме выше 150 ммоль/л), возникает при:
1) избыточной потере жидкости (потоотделение, рвота и понос), ИВЛ с гипервентиляцией, диабете, бесконтрольном применени осмодиуретиков и глюкокортикоидных гормонов;
2) недостаточном поступлении воды в организм;
3) избыточном введении солей натрия.

При повышении Na+ до 170 ммоль/л и ОСМ до 340 мосм/л наступает гиперосмолярная гипернатриемическая кома.
Нарушение ОСМ при ОНМК чаще бывает в виде гиперосмолярного синдрома. Степень этих нарушений коррелирует с тяжестью течения инсульта.

При благоприятном течении инсульта изменения ОСМ отчетливо прослеживаются со 2—3-го дня и нормализуются в течение 3 недель.

При неблагоприятном течении заболевания наблюдают прогрессирующее нарушение ОСМ.

У больных с тяжелой формой инсульта гиперосмолярный синдром сопровождается повышением вязкости крови, гематокрита, фибриногена, гиперагрегацией форменных элементов и гиперкоагуляцией, а при крайне тяжелом течении достигает степени гиперосмолярной комы, когда гиперагрегация и гиперкоагуляция сменяются гипофибриногенемией, гипоагрегацией и гипокоагуляцией, т.е. признаками синдрома ДВС.

Лечение при гиперосмолярном синдроме включает:
1) увеличение объема плазмы;
2) снижение того компонента осмограммы, который вызывает повышение ОСМ;
3) введение компенсаторов сниженных компонентов осмограммы.

При преобладании гиповолемии регидратацию осуществляют путем введения раствора Рингера в сочетании с 2,5% или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1, а при сопутствующем гипокалиемическом гипохлоремическом алкалозе (многократная рвота) вводят изотонический раствор натрия хлорида с добавлением 10 ммоль/л калия хлорида. Расчет необходимого количества жидкости проводится с учетом массы тела больного и исходного значения ОСМ. Например, чтобы снизить ОСМ, равную 340 мосм/л, до 290 мосм/л у больного с массой тела 70 кг требуется: 70 кг х 0,6 (1 - 290/340) = 6,3 л (коэффициент 0,6, так как вода составляет около 60% массы тела).

Если гиперосмолярность обусловлена главным образом гипернатриемией, то ограничивают введение натрия. Для увеличения объема плазмы вливают 2,5% или 5% раствор глюкозы с добавлением хлорида калия, а также раствор альбумина и плазмозаменителей. Количество вводимых растворов, необходимое для покрытия дефицита жидкости, рассчитывается по формуле:
Масса тела больного х 0,6 (1 - (нормальн. концентрация натрия)/(действит концентрация натрия))
Например, для больного с массой тела 70 кг и концентрацией Na в плазме 170 ммоль/л объем инфузии составит:
70 кг х 0,6 (1 - 140/170) = 7,6 л.

Скорость регидратации зависит от скорости первоначальных потерь жидкости. При быстрой потере жидкости темп регидратации должен быть высоким, при постепенной потере регидратации проводится в течение 2—3 дней до восстановления диуреза на уровне 25—50 мл/ч и постепенного снижения ОСМ. Для уменьшения гипернатриемии применяют препараты, выводящие натрий: лазикс по 20— 40 мг в вену, бринальдикс по 20 мг 2 раза в сут. или альдактон по 50 мг 4 раза в сут. Если гипернатриемия вызвана введением глюкокортикоидных гормонов, последние отменяют или значительно уменьшают их дозу. При необходимости продолжить введение гормонов отдают предпочтение дексаметазону, который меньше задерживает в организме натрий.

При гипергликемической некетотической коме в первые 2 ч вливают капельно в вену смесь из 400 мл полиглюкина и 1200 мл 0,45% раствора натрия хлорида. Инсулин добавляют из расчета 25—50 ЕД на 1 л инфузионного раствора. При падении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. добавляют 30—60 мг преднизолона, 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, 20—30 мл панангина или 30 мл 10% раствора хлорида калия. В последующие 2 ч вводят 400 мл реополиглюкина, 1500 мг 0,45% раствора натрия хлорида, добавляя каждый час 10 ммоль/л К+. Инфузию завершают переливанием раствора Ринге-ра, плазмы или альбумина.

Лечение диабетической комы следует начинать с введения 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1600 мл раствора Рингера в первые 2 ч. В последующем под контролем уровня глюкозы повторяют инъекции инсулина в дозе 20—25 ЕД/ч. При необходимости проводят коррекцию дефицита жидкости, показателей натрия и калия (см. выше).

Гипоосмолярный синдром (ОСМ ниже 280 мосм/л) может иметь гиперволемическое происхождение (бесконтрольное вливание бессолевых растворов, обильные повторные клизмы) или развивается в результате гипернатриемии (менее 120 ммоль/л) в условиях гипогликемии и азотемии или гиперпротеинемии и гиперлипидемии («ложная гипонатриемия»). К лекарственным препаратам, вызывающим гипонатриемию, относятся осмотические диуретики и салуретики, антагонисты альдостерона (альдактон), морфин, барбитураты, карбамезапин. Гипоосмолярность способствует развитию отека мозга.

Лечение при гиперволемической гипоосмолярности и гипонатриемии (ОСМ ниже 260 мосм/л, содержание натрия 120—130 ммоль/л) проводят диуретиками (лазикс 20—40 мг внутримышечно) и глюкокортикоидными гормонами (преднизолон 30—60 мг в сут. на фоне ограничения приема жидкости).

Вливание гипертонических растворов натрия хлорида при этой форме гипоосмолярности является ошибкой! При гипоосмолярности и ложной гипонатриемии гипергликемию купируют расчетной дозой инсулина, а «дефицит» натрия преодолевают путем введения 1 л раствора Рингера в сут. Гипоосмолярность на почве острой гипонатриемии (Na менее 120 ммоль/л) купируют вливанием 3% или 5,85% раствора натрия хлорида (1 мл 5,85% раствора содержит 1 ммоль натрия).

Чтобы поднять уровень натрия до минимальной нормальной величины (125 ммоль/л) для коррекции гипонатриемии (например, при уровне натрия 105 ммоль/л), у больного с массой тела 70 кг требуется 125 - 105 ммоль/л • 42 л = 480 ммоль натрия (42 л — это 60% воды от массы тела в 70 кг). Следовательно, необходимая доза инфузии составит 840 мл 5,85% раствора натрия хлорида. При этом 400 мл вводят в первые 4 ч, а остальные 440 мл в последующие 18 ч.

 Если острая гипонатриемия развивается на фоне увеличенного объема экстрацеллюлярной жидкости (периферические отеки, отек легкого), гипертонический раствор натрия хлорида вводят на фоне диуретиков (лазикс из расчета 1 мг/кг массы тела). При синдроме «больных клеток» (гипонатриемия в сочетании с задержкой выделения натрия) вводят поляризующую смесь: 50 мл 50% раствора глюкозы с калием (40 ммоль/л) и инсулином (120 ЕД растворимого инсулина на 1 л).

Эффективность лечения при нарушениях ОСМ контролируют в динамике. Если лечение в течение 2—6 ч не привело к нормализации ОСМ, то необходима коррекция терапии. При коррекции показательным является отношение величин ОСМ мочи и плазмы (ОСМ мочи/ОСМ плазмы): отношение более 2 свидетельствует о нормальной функции почек; равное 1 — о почечной недостаточности (или высокой эффективности одновременно применяемых осмодиуретиков); отношение 0,5 указывает на водную интоксикацию, а 0,2 и менее — на наличие несахарного диабета.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология