Фармакотерапия при поражении нервной системы при остеохондрозе

03 Марта в 23:04 4649 0


Согласно классификации заболеваний периферической нервной системы, выделяют ряд основных клинических синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника: корешковый, рефлекторный (мышечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый, болевой), спинальный и церебральный.

В генезе неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника имеют значение непосредственные патологические изменения в позвоночном сегменте (первичный патогенетический фактор), а также раздражение структур, иннервируемых позвоночным нервом, и вовлечение в патологический процесс сегментарных вегетативных образований, приводящие к рефлекторным мышечно-тоническим, нейродистрофическим и сосудистым расстройствам (вторичный патогенетический фактор).

В комплекс консервативных мероприятий, проводимых при неврологических проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника, входят локально-рефлекторные воздействия (блокады, рефлексотерапия, местное применение анестезирующих и противовоспалительных средств), ортопедические методы лечения (специальные укладки, вытяжение, ношение шейных воротников и т.д.), медикаментозная и физиотерапия, ЛФК.

В некоторых случаях проводят и нейрохирургическое лечение. Объем и характер лечебной помощи при неврологических синдромах этого заболевания определяются структурой и особенностями клинического синдрома, а также выраженностью и стадией клинических проявлений.

Корешковый синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника связан с компрессией корешков остеофитами, протрузированным диском и связочным аппаратом спинного мозга, а также травматизацией корешков в результате нестабильности позвоночного сегмента.

Лечение. При корешковом синдроме в острой стадии заболевания назначают обезболивающий коктейль (2 мл 50% раствора аналгина, 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы или 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора реопирина внутримышечно). При тяжелой форме корешкового синдрома, особенно в дебюте, назначают дегидратирующие средства для уменьшения отека нервных корешков: фуросемид по 40 мг или гипотиазид по 25 мг, или диакарб по 250 мг внутрь в течение 3—5 дней, или лазикс по 2 мл внутривенно.

При интенсивных болевых корешковых синдромах компрессионного генеза рекомендуют прием 10% раствора глицерина внутрь или внутривенно-капельно 15% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела), 250 мг гидрокортизона внутривенно-струйно. При вегетативном компоненте болевого синдрома рекомендуют добавлять к проводимому лечению вегетотропные препараты: 1,5% раствор ганглерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день, пахикарпин по 0,1 г 2 раза в сут. внутрь. В острой стадии проводят новокаиновые блокады (паравертебральные) в точках CVI—Cvll! 1 раз в 3 дня (3—6 блокад) 0,5% раствором новокаина (до 5—8 мл на 1 введение).

Эффективны аппликации с 33% раствором димексида на шейную область в течение 30—60 мин или аппликации со смесью 100 мл 33% раствора димексида, 0,02 г мелликтина, 1 г новокаина, 100 мг АТФ, 20 мг никотиновой кислоты. Применяют местно анестезирующие и аналгезирующие средства (меновазин, мазь «Финалгон», препараты змеиного и пчелиного яда).

В остром периоде корешкового синдрома необходимы иммобилизация шейного отдела позвоночника (ношение мягкого воротника Шанца), сон с подкладыванием валика или мешочка с песком под изголовье, назначение физиотерапевтического лечения, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи (особенно при вегетативном компоненте болевого синдрома), электрофорез растворов новокаина, анестезина, аналгина; магнитотерапия.

В подостром периоде корешкового синдрома назначают внутрь аналгетики и НСПВС (пироксикам, индометацин, баралгин, бруфен, реопирин, напросин, вольтарен и др.).

В хронической стадии синдрома нецелесообразно назначать противовоспалительные и дегидратирующие средства. К терапии аналгетиками необходимо добавить транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон, феназепам и др.), антидепрессанты (амитриптилин, триоксазин и др.) для купирования психовегетативного компонента длительного болевого синдрома. Назначают также спазмолитики (но-шпа, ганглерон), нейролептики.

При явлениях корешкового выпадения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах применяют антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, амиридин (по 0,02 г 3 раза в день внутрь), дибазол по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин В12 по 1000—2000 мкг в сут., витамины В6 и В1. Целесообразно использование биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, лидаза, румалон).

Назначают ЛФК, массаж, иглорефлексотерапию, электрофорез 0,05% раствора прозерина продольно на руку (один электрод на верхнегрудной отдел позвоночника, другой на ладонь), диадинамические токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, лидазы. Цель ЛФК при корешковом синдроме — создание правильных двигательных стереотипов, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения в мышцах, уменьшение отека корешков.

В подострой и хронической стадиях корешкового синдрома применяют вытяжение шейного отдела позвоночника (ручное или с помощью петли Глиссона на специальном стуле с системой блоков или на специальном тракционном столе). Вытяжение проводят дозированно, с постепенным увеличением груза (от 2 до 6 кг) и времени воздействия (от 3 до 10 мин). Силу и продолжительность тяги подбирают индивидуально. Сеансы проводят ежедневно или через день, всего 5—8 сеансов.

Цель вытяжения — увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия (временная декомпрессия ущемленного отечного корешка). Вытяжение противопоказано при выраженном церебральном атеросклерозе, гипертонической болезни, тяжелых соматических заболеваниях, в острой стадии корешкового болевого синдрома, при резко выраженном сколиозе шейного отдела позвоночника, грыже диска, резко выраженной мышечной контрактуре, фиброзе тканей, нестабильности позвоночных сегментов.

В хронической стадии корешкового синдрома осторожно назначают грязелечение, аппликации с озокеритом, нафталаном (при температуре не более 35—37°С), а также бальнеотерапию (радоновые, хлорнатриевые, сульфидные ванны); УЗ-терапию, фонофорез лидазы, гидрокортизона.

Рефлекторные мышечно-тонические проявления остеохондроза обусловлены тем, что из рецепторов пораженных тканей позвоночно-двигательного сегмента исходят длительные патологические импульсы, поступающие в спинной мозг, где они переключаются на его передние и боковые рога, а затем следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение.



При рефлекторных мышечно-тонических синдромах (синдром лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы и др.) назначают хлорэтиловые блокады в области растянутых мышц.

В остром периоде применяют также новокаиновые, гидрокортизоновые блокады передней лестничной мышцы, сухожилия малой грудной мышцы. Целесообразно назначение миорелаксантов (баклофен по 0,01—0,025 г 2—3 раза в сут. внутрь, мидокалм, мелликтин по 0,02 г 1—3 раза в сут. внутрь, спазмолитиков (но-шпа, папаверин, ганглерон), ВП (никотиновая кислота, компламин и др.). В остром периоде заболевания назначают диадинамические токи, электрофорез новокаина, анестезина, анальгина, УВЧ, в подостром и хроническом периодах — фонофорез гидрокортизона, ультразвук, пульсирующее магнитное поле, ЛФК (постизометрическая релаксация спазмированных мышц).

При нерезко выраженном мышечно-тоническом синдроме без развития грубого сколиоза и фиброза показано дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника. В упорных хронических случаях при неэффективности консервативной терапии проводят оперативное вмешательство — скаленотомию, резекцию передней лестничной мышцы для устранения очага патологической импульсации.

В генезе вертеброгенной рефлекторной кардиалгии — ирритация позвоночного нерва и звездчатого ганглия, иннервирующего симпатические волокна сердца, а также боль в мышцах передней поверхности грудной клетки, иннервируемых корешками СV—CvII. Терапия рефлекторного кардиалгического синдрома включает, кроме средств, воздействующих на пораженный сегмент, миорелаксанты (баклофен, мидокалм), спазмолитики (но-шпа, папаверин, ганглерон) и коронаролитики, так как часто при сочетании шейного остеохондроза и ишемической болезни сердца возникает синдром передней грудной стенки сложного генеза.

Рефлекторный нейродистрофический синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает вследствие длительной импульсации из пораженных тканей позвоночного4 двигательного сегмента, оболочек спинного мозга, связочного аппарата позвоночника, что приводит к дистрофическим и вторичным воспалительным изменениям в околосуставных фиброзных тканях — связках, сухожилиях мышц и т.д.

При нейродистрофических синдромах шейного остеохондроза (периартроз, эпикондилез, синдром «плечо — кисть») в острой стадии назначают покой с временной иммобилизацией руки в физиологическом положении, местно аппликации с 33% раствором димексида с новокаином, гидрокортизоном, физиотерапию: вначале пульсирующее магнитное поле, затем фонофорез анестезина. Эффективно обкалывание гидрокортизоном и новокаином периартикулярных тканей плечевого или локтевого сустава. В острой стадии применяют аналгетики, ганглиоблокаторы (пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день, 1,5% раствор ганглерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день).

В подострой стадии проводят электростимуляцию, индуктотермию, электрофорез новокаина, платифиллина, смеси новокаина, димедрола, пахикарпина, электрофорез пирабутола, фонофорез гидрокортизона, анестезина, пульсирующее магнитное поле, ИРТ.

При выраженных васкулярных и вегетативных компонентах нейродистрофического синдрома эффективен электрофорез эуфиллина. В хронической стадии нейродистрофических синдромов назначают радоновые ванны, ЛФК, массаж, сегментарные грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону, руку (при температуре не выше 35—37°С). В упорных случаях синдрома «плечо — кисть» целесообразно проводить блокаду звездчатого ганглия 2% раствором новокаина.

Задний шейный симпатический синдром при шейном остеохондрозе возникает в результате раздражения и компрессии позвоночного нерва и последующей констрикции в системе позвоночной артерии. Терапия при этом синдроме включает блокаду позвоночной артерии в подзатылочной области 2% раствором новокаина в количестве 2—4 мл, блокаду симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне Cv.

Осторожно проводят тракционное лечение, аппликации с димексидом, временную иммобилизацию шейного отдела позвоночника в остром периоде. Назначают ганглиоблокаторы, миорелаксанты, спазмолитики, ВП; в подострой стадии — фонофорез новокаина, эуфиллина, ЛФК (цель — выработка правильного стереотипа, тренаж вестибулярной системы). В упорных случаях показано хирургическое лечение: декомпрессия позвоночной артерии, периартериальная симпатэктомия, удаление унковертебральных разрастаний и др.

В патогенезе церебрального васкулярного синдрома при шейном остеохондрозе играют роль как непосредственное сдавление позвоночных артерий с ограничением кровотока в вертебробазилярной системе, так и раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии с последующей ее вазоконстрикцией. В основе васкулярного спинального синдрома лежит хроническая сосудистая цервикальная миелопатия, развивающаяся вследствие хронической травматизации сосудов спинного мозга, сдавления радикуломедуллярных артерий и передней спинальной артерии.

Консервативная терапия васкулярных церебрального и спинального синдромов шейного остеохондроза включает антисклеротические, вазоактивные, ноотропные, метаболические препараты, миорелаксанты, спазмолитики. Назначают иглорефлексотерапию, ЛФК, физиотерапию (электрофорез эуфиллина, платифиллина, ганглерона — по Щербаку и др.).

Показания к хирургическому лечению: при церебральном синдроме — тяжелое рецидивирующее течение вертебробазилярной недостаточности; при васкулярной миелопатии — нарастающее развитие процесса, признаки компрессии спинного мозга, наличие блока субарахноидального пространства. Проводят разнообразные операции (ламинэктомия, удаление остеофитов, иммобилизация позвонков при их нестабильности и др.).

Таким образом, выбор лечебных мероприятий при шейном остеохондрозе зависит от клинической картины, выраженности симптомов, стадии заболевания и проводится с учетом всех патогенетических механизмов развития неврологической патологии.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология