Фармакотерапия при полиневропатии и мононевропатии

03 Марта в 18:44 1704 0


Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена—Барре

Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОДПРНП) Гийена — Барре представляет собой аутоиммунное заболевание и морфологически проявляется первичной сегментарной демиелинизацией волокон периферических нервов (в тяжелых случаях аксональной дегенерацией) и последующей воспалительной реакцией. Составляет 17% среди других ПРНП.

В большинстве случаев начинается после острого респираторного заболевания, иной инфекции, травмы, операции или значительной физической нагрузки. Клиническая картина характеризуется симметричными вялыми парезами и параличами, которые распространяются по восходящему типу, даже на лицевую (и реже бульбарную) мускулатуру. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдается дистальный (полиневрический) тип нарушения всех видов чувствительности. Более чем в 50% случаев отмечаются боли.

Кроме типичного симптомокомплекса восходящего типа, выделяют синдром Фишера (сочетание ОДПРНП, офтальмоплегии и атаксии), форму с нисходящим распространением параличей и двигательную форму без нарушений чувствительности. В случаях присоединения вегетативной полиневропатии появляется сердечно-сосудистая нестабильность (синусовая тахикардия, предсердная аритмия, лабильность АД с отсутствием компенсаторной тахикардии), происходит нарушение функций тазовых органов.

Нарушение сердечной деятельности в сочетании с дыхательной недостаточностью становится причиной смерти. С 7—10-го дня в СМЖ находят белково-клеточную диссоциацию. Восстановление движений начинается на 3-й неделе и продолжается 3—6 мес и более.

В тяжелых случаях, сопровождающихся развитием тетраплегии, требуются интенсивная терапия с коррекцией сдвигов гомеостаза (осмолярность, диспротеинемия, гемостаз), кормление через зонд, а при дыхательной недостаточности и бульбарном параличе ИВЛ. Прямым показанием к ИВЛ является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 15 мг/кг. Снижение АД компенсируют путем внутривенных вливаний жидкости для увеличения ОЦК. Систематически контролируют опорожнение мочевого пузыря.

Из фармакологических средств применяют преднизолон. Начальная доза в среднем 1— 1,5 мг/кг, далее снижается в течение 1—2 мес до поддерживающей дозы — 5 мг 3 раза в день. В редких случаях начало кортикостероидной терапии сопровождается ухудшением состояния. В первые 2 недели болезни применяется плазмаферез. При проведении ежедневных процедур рекомендуется замена 20—30 мл/кг за один сеанс, а при сеансах через день — замена 40—50 мл/кг массы тела. За курс проводят 3—6 переливаний (до 200 мл/кг).

Предпочтительнее переливать свежезамороженную плазму, чем 5% альбумин. Другие программы предусматривают проведение плазмафереза 2 раза в неделю, при этом курс продолжается 3 недели и более, а количество переливаемой плазмы достигает 13—20 л. Плазмаферез позволяет сократить сроки ИВЛ, дозы кортикостероидов, продолжительность лечения в стационаре. Плазмаферез считают наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм ОДПРНП.

Целесообразность одновременного проведения плазмафереза и терапии глюкокортикоидами нуждается в дальнейшем изучении. Имеются также сообщения об улучшении состояния больных после гемодиализа и лечения у-глобулином, который вызывает супрессию антител и подавляет макрофаги. Такое лечение можно провести и после курса плазмафереза. у-глобулин вводят внутривенно в дозе 0,4 г/кг ежедневно в течение 5—7 дней.

В тех случаях, когда ПРНП Гиейна—Барре сопровождается повышением ВЧД и отеком зрительного нерва (из-за затруднения всасывания СМЖ), рекомендуют метод гидравлического удара — болюсное введение в люмбальное субарахноидальное пространство СМЖ (0,25 мл в 1 с), извлеченной 1 ч назад с диагностической целью. Такой гидравлический удар улучшает функцию арахноидальных ворсин и снижает сопротивление резорбции.

С целью уменьшения болевого синдрома применяют НСПВС (чаще индометацин), метилпреднизолон по 20—40 мг в сут. внутримышечно; для уменьшения акропарестезий применяют препараты кальция. Кроме этого, назначают антихолинэстеразные средства, препараты, стимулирующие метаболические процессы: 2% раствор аденила (фосфаден) по 2—3 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 4 недель или внутрь по 0,05 г 3 раза в день, 1% раствор натрия аденозинтрифосфата по 1 мл ежедневно (30—40 инъекций), витамины группы В, никотиновую кислоту, анаболические гормоны — нерабол, ретаболил.

В течение всего периода лечения и реабилитации большое значение имеет применение массажа, пассивной и активной ЛФК. Комплексная программа лечения включает плазмаферез, преднизолон (в тяжелых случаях в течение 3—6 мес), ГБО (1,3—1,5 ата, 40—50 мин, 6 сеансов), НСПВС, ВП (трентал, сермион, теоникол), физиотерапию (низкочастотная магнитотерапия на надпочечники, лазеротерапия по ходу нервов, электростимуляция нервов) и при непереносимости кортикостероидов — циклофосфан (по 200 мг в сут. в течение 10 дней) с последующим длительным приемом азатиоприна (1—2 мг/кг).

Острый энцефалополирадикулоневрит (ОЭМПРН)

ОЭМПРН, а также рецидивирующий (прогрессирующий) подострый и хронический полирадикулоневрит (ПРН) в настоящее время тоже рассматриваются как аутоиммунные заболевания, возможно, провоцируемые вирусной инфекцией, с морфологическим субстратом в виде демиелинизации, хотя при ОЭМПРН встречаются симптомы, свидетельствующие о полиоэнцефаломиелитическом компоненте патологического процесса. Лечение больных, страдающих этими формами заболеваний, осуществляется по принципам лечения ОДПРНП. При хроническом процессе и недостаточной эффективности кортикостероидной терапии назначают цитостатики.


Герпетические радикулоневропатии

Герпетические радикулоневропатии (ГРНП) вызывает вирус простого герпеса типа I. Заболевание сопровождается высыпаниями в области лица (чаще в назолабильной области), на слизистой оболочке носоглотки и коже головы. Боли и парестезии отмечаются в дерматомах, соответствующих распространению высыпаний. Вирус простого герпеса типа II вызывает ГРНП, сопровождающуюся высыпаниями в области гениталий и промежности и проявляется болями, гиперестезией, гиперпатией, область которых может быть больше участка высыпаний (живот, ягодицы, ноги).

Лечение: в острой стадии эффективны противовирусные средства, интерферон и его индукторы, иммуномодуляторы. При рецидивирующей форме герпеса необходимо обследование с целью выявления заболеваний, снижающих резистентность организма. При рецидивирующем герпесе больным вводят поливалентную герпетическую вакцину по схеме, прилагаемой к официальной упаковке препарата.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) — герпетическая ганглиорадикулопатия вызывается при активации персистирующего вируса варицелла-зостер. Вначале высыпания чаще локализуются в зоне 1— 2 грудных дерматомов, реже на коже головы и шеи.

В острой стадии лечение проводят противовирусными препаратами.

При развитии постгерпетической невралгии, характеризующейся мучительными болями в течение 2—6 мес (реже до 1 года и более), назначают карбамазепин в сочетании с амитриптилином, дифенин, вальпроат натрия или лития карбонат.

Параинфекционные и поствакцинальные полиневропатии

В генезе поствакцинальных ПРНП значительную роль играют аутоиммунные механизмы с развитием демиелинизации, а при параинфекционных поражениях и дисциркуляторно-дистрофические, нейротоксические механизмы. Поствакцинальные поражения нервной системы могут развиваться в форме ОЭМПРН.

ПРНП при дифтерии возникает либо на 2—4-й неделе (ранняя форма), либо на 4—7-й неделе (поздняя форма). Нарастание неврологических симптомов происходит в течение 6—12 недель. Чаще наблюдают амиотрофическую и псевдотабетическую (атактическую) формы заболевания. Поражение бульбарных нервов и диафрагмы наряду с токсическим миокардитом бывает причиной внезапной смерти.

Лечение. Профилактическое значение имеет введение противодифтерийной сыворотки в начале болезни в дозе 10 000— 30 000 ME при локализованной форме (нос, зев, гортань) и 100 000—120 000 ME при токсической форме. В некоторых случаях применение сыворотки оказывается эффективным и при развитии параличей. Патогенетическое лечение включает также кортикостероидные и антихолинэстеразные препараты, десенсибилизирующие средства, плазмаферез, витаминотерапию.

Полирадикулопатии при соматических заболеваниях. В основе указанных ПРНП лежат разные механизмы: дисметаболические, аутоиммунные и эндогенная интоксикация. Морфологическим субстратом являются демиелинизация и поражение осевых цилиндров. Течение ПРНП может быть острым и хроническим. Эффективность лечения больных определяется адекватной фармакотерапией основного заболевания. Другие компоненты лечения зависят от ведущих механизмов патогенеза.

Так, при преобладании аутоиммунного характера патологического процесса назначают кортикостероиды, плазмаферез, гемодиализ, цитостатики; при аллергическом компоненте — десенсибилизирующие средства; при преобладании трофических нарушений — анаболические препараты (нерабол или ретаболил); при эндогенной интоксикации — капельные вливания больших объемов жидкости под контролем водно-электролитного баланса и осмолярности; при гиповитаминозе — массивная витаминотерапия. При болевом синдроме назначают НСПВС, фенитоин или карбамазепин, вальпроат натрия, амитриптилин. Средства, применение которых тоже может вызвать развитие ПНРП, должны быть исключены: левомицетин (реже пенициллин, стрептомицин), сульфаниламидные препараты, гидралазин (апрессин), кордарон, дисульфирам (антабус), дифенилгидантоин, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин, винкристин.

При перемежающейся порфирии развитие ПРНП связывают с высоким уровнем 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена (темно-красный цвет мочи и потемнение мочи при стоянии на свету). При ПРНП поражаются преимущественно мимические и глазодвигательные мышцы. Обострение порфирии могут вызывать барбитураты, антиконвульсанты, нейролептики, транквилизаторы, сульфаниламиды и алкоголь.

Лечение. Показаны большие дозы глюкозы — 1 л 10— 20% раствора капельно внутривенно 2—3 раза в сут. или внутрь (до 400 г в сут.); внутривенно капельно вводят 0,25% раствор цитохрома (в 1 мл 2,5 мг вещества) по 15 мг в сут. — 6—8 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (при бронхиальной астме цитохром вводят в мышцу). За рубежом для подавления предшественников порфирина назначают гематин внутривенно капельно в дозе 4 мг/кг ежедневно в течение 4 дней и далее 2 раза в неделю (всего 6 вливаний). При вегетативной ПРНП в случае тахикардии и гипертензии назначают обзидан, при запоре — прозерин, при болях — НСПВС, промедол, редко морфин.

При неадекватной выработке антидиуретического гормона (АДГ) и олигурии ограничивают потребление жидкости, назначают лития карбонат 0,6—4),9 г в сут. на 4 приема.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология