Фармакотерапия при полиневропатии и мононевропатии. Токсические полиневропатии

03 Марта в 19:07 2957 0


Токсические полиневропатии

Токсические полиневропатии (ТПНП) могут быть следствием интоксикации тяжелыми металлами, органическими, в том числе и фосфорорганическими, соединениями и лекарственными средствами. В основе патологического процесса — аксональная дегенерация. Сопутствующая демиелинизация имеет сегментарный характер и обычно менее выражена. В зависимости от особенностей контакта с токсическими веществами ТПНП может развиваться остро или хронически, в большинстве случаев имеет смешанный сенсорный и моторный характер. При отравлении свинцом и фосфорорганическими соединениями на первый план выступают двигательные нарушения.

Лечение. Общий принцип лечения — прекращение контакта с токсическим веществом. При ПНП, развившейся в случаях отравления свинцом, для дезинтоксикации вводят комплексоны: тетацинкальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) — 10% раствор 20 мл внутривенно-капельно после разведения в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Вливание повторяют 2—3 дня подряд. Такие циклы с перерывом в 3—4 дня продолжают в течение месяца. К внутривенным вливаниям добавляют прием препарата внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день. Назначают препараты железа и В12. Тетацин-кальций противопоказан при нефрозе, нефрите, гепатите. Ионы свинца (а также ртути) связываются D-пеницилламином (купренил, купримин), который, кроме того, разрушает циркулирующие иммунные комплексы. Препарат назначают внутрь по 0,15 г 2 раза в день, повышая постепенно дозу в течение 2— 3 недель до 0,75 г в сут.

При отсутствии повышенной чувствительности к D-пеницилламину (лейко- и тромбопения, геморрагический синдром, желудочно-кишечные расстройства) лечение можно проводить длительно. Чтобы вывести свинец из депо, назначают натрия тиосульфат — 5—10 мл 30% раствора внутривенно и по 2—3 г внутрь в виде 10% раствора, приготовленного на воде для инъекций или на изотоническом растворе натрия хлорида.

При ТПНП, развившейся в случаях отравления мышьяком, наряду с тетацином кальция эффективно применение унитиола (димеркапрола), который вводят внутримышечно или под кожу из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела.

Кроме комплексонов, с целью дезинтоксикационной терапии применяют 5—40% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез внутривенно, витамины группы В, никотиновую и аскорбиновую кислоту, вазоактивные средства — эуфиллин, трентал, ксантинола никотинат, дипиридамол.

При выраженных трофических нарушениях назначают аденил (фосфаден), АТФ, анаболические гормоны.

При интоксикации фосфорорганическими соединениями (пестициды и инсектициды) развивается моторный тип ТПНП. У пострадавших угнетена активность холинэстеразы. В результате никотиноподобного и мускариноподобного действия фосфорорганических соединений развиваются признаки парасимпатикотонии: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперсекреция желез, дискинезия кишечника. Поэтому наряду с унитиолом назначают 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно и холинолитические средства — препараты красавки, циклодол внутрь. В качестве реактиватора холинэстеразы вводят подкожно 1—2 мл 15% раствора дипироксима. По показаниям назначают кордиамин, коргликон, натрия бикарбонат.

При интоксикации триортокрезилфосфатом, входящим в состав смазочных материалов, развивается дефицит витамина Е, поэтому к дезинтоксикационной терапии добавляют а-токоферола ацетат.

Фармакотерапию дополняют физиотерапевтическими методами лечения, массажем, ЛФК и электростимуляцией.
Алкогольная полиневропатня (АПНП). В зависимости от особенностей злоупотребления алкоголем заболевание развивается остро, подостро или с самого начала имеет хронически прогрессирующее течение. Клиническая картина складывается из нарушений чувствительности, движений, вегетативных и трофических расстройств. Выделяют псевдотабетическую форму заболевания. ПНП может сочетаться с церебральными проявлениями (алкогольная деменция, мозжечковая дегенерация, эпилептиформный синдром).

Главным условием эффективности лечения является прекращение приема алкоголя. Фармакотерапия включает повторные курсы витаминов группы В, особенно тиамина бромата, и аминокислот глутаминовой и метионина на фоне сбалансированного питания с ограничением жиров. Назначают вегетотропные средства и анаболические гормоны, для коррекции эмоционально-психического состояния — транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропные препараты. Едва ли не решающее значение имеет социальная реабилитация.

Лекарственные полиневропатии

Среди часто применяющихся препаратов, которые могут вызвать лекарственные ПНП, следует назвать антибиотики (стрептомицин, левомицетин, пенициллин), сульфаниламиды, изониазид, гидралазин, фурадонин, метронидазол, амитриптилин, амиодарон (кордарон), дисульфирам (тетурам), метронидазол (трихопол), талидамид, а также производные барвинка — химиотерапевтические препараты винбластин и винкристин. Препарат, вызвавший лекарственную ПНЛ, отменяется. Назначают инфузионную (дезинтоксикационную) терапию, витамины и симптоматическое лечение.

Вибрационная полиневропатия

Вибрационная ПНП вызывается длительным действием на организм вибрации. Для заболевания характерны синдром акроангиодистонии и вегетативная полинейропатия с дистальным типом расстройств чувствительности.

При выраженных формах заболевания непременным условием эффективности лечения является исключение воздействия вибрации. Лечение основывается на комплексной терапии с применением ганглиоблокирующих и холинолитических препаратов.

Вазоактивные средства выбирают в зависимости от типа ангиодистонии. Сильные сосудосуживающие препараты (эрготамин, дигидроэрготамин, в-блокаторы) применяют с осторожностью. Из спазмолитиков выбирают препараты, не вызывающие гипотонии вен (например, ношпа, а не папаверин), или препараты, нормализующие разные типы ангиодистонии (например, эуфиллин, трентал, кавинтон). При выраженных ангиоспастических формах ангиодистонии применяют а-блокаторы в сочетании с антагонистами кальция.

Назначают повторные курсы витаминов группы В, никотиновую кислоту, иммуномодуляторы (пирогенал, продигиозан). Применяют ГБО, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапию. Эффективны электрофорез ганглерона на область шейных симпатических узлов, 0,1% раствора дигидроэрготамина на кисти рук; ультразвук, фонофорез аналгина, гидрокортизона на проекцию шейных симпатических узлов паравертебрально. При миофиброзе, периартрозе и артрозе назначают фонофорез папаина (лекозим). Широко применяют двух- и четырехкамерные гальванические ванны, радоновые и углекислосероводородные ванны, нафталано- и грязетерапию.

Мононевропатии

Мононевропатии возникают при прямой травме, дисциркуляторной ишемии, при вовлечении нерва в воспалительный процесс, компрессии (туннельный фактор). Такой компрессии способствуют сосудистая дистония, склонность к аллергическим реакциям, эндокринные расстройства, нарушение реологических свойств крови и, наконец, наследственная неполноценность отдельных нервов.

Лечение при мононевропатии определяется в зависимости от этиологии заболевания. Для уменьшения местного отека назначают дегидратирующие средства (например, лазикс), для улучшения кровообращения — ВП, нормализующие текучесть крови (эуфиллин, трентал), для улучшения проводимости нервных импульсов — антихолинэстеразные средства (прозерин, оксазил, амиридин), для активации восстановительных процессов — витамины группы В и никотиновую кислоту. Физиотерапевтическое лечение включает продольную гальванизацию и электростимуляцию нерва. При травматическом или компрессионном (туннельный фактор) происхождений мононевропатии иногда оказывается необходимым микрохирургическое вмешательство для реконструкции нерва или декомпрессии.

Неврит (невропатия) лицевого нерва. За исключением случаев, очевидно, связанных с инфекцией (первичные и параинфекционные отиты), невропатия лицевого нерва развивается при его сдавлении в канале височной кости. В ряде случаев этиология остается неизвестной (идиопатический паралич Белла). Обычно возникает остро. Иногда вовлекаются оба лицевых нерва. При неблагоприятном фоне (диабет, склонность к аллергическим реакциям, врожденное сужение каналов лицевого нерва) бывают рецидивы.

Лечение. В качестве десенсибилизирующего и противоотечного средства назначают преднизолон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в сут. с постепенным снижением дозы в течение 2 недель в сочетании с препаратами калия, фуросемидом, антигистаминные средства. Из вазоактивных средств предпочтительнее препараты, улучшающие реологические свойства крови, — эуфиллин, трентал, которые в течение 1-й недели целесообразнее назначать внутривенно. С целью антиагрегантной терапии применяют ацетилсалициловую кислоту или курантил, показаны витамины В6 и В12, никотиновая кислота. Важным компонентом лечения является наложение лейкопластырной повязки, которая препятствует перерастяжению мимических мышц и формированию преконтрактурных очагов локального гипертонуса.

Проводятся ЛФК и самостоятельные упражнения перед зеркалом после инструктажа. При появлении контрактур (через 2—4 недели) объем и интенсивность лечебной гимнастики дозируют особенно строго. Риск возникновения контрактур заставляет с большой осторожностью относиться к назначению прозерина, электрофореза, гальванизации и электростимуляции. С 3-й недели назначают ультразвук в импульсном режиме (0,2—0,4 Вт/см2, 3—5 мин).



В подостром периоде (через 1,5—3 мес.) при отсутствии контрактур можно применить тепловые процедуры: грязевые аппликации, парафин, озокерит. После 3 мес от начала заболевания у больных без контрактур применяют электростимуляцию повторными курсами или ультразвук. Больным с контрактурами дают внутрь мидокалм по 0,05 г 3 раза или баклофен по 0,1—0,25 г 3 раза в день, одновременно назначают ультразвук или фонофорез гидрокортизона, сероводородные и хлориднонатриевые ванны.

Невропатия (невралгия) затылочного нерва. Этиология идиопатической затылочной невралгии неясна. Симптоматическая невралгия возникает при сдавлении нерва между атлантом и полуостистой или нижней косой мышцей головы (туннельный механизм). Для этих случаев характерно появление или усиление боли при повороте головы в противоположную сторону. При идиопатической форме невралгии принципы лечения такие же, как и при пропозалгиях.

При симптоматических формах заболевания назначают НСПВС, при защитном болезненном напряжении мышц — миорелаксанты (мидокалм, баклофен, бензодиазепиновые препараты). Показаны блокада с инфильтрацией нижней косой мышцы головы 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, иглорефлексотерапия по тормозной методике.

Компрессии по туннельному механизму может подвергнуться любой нерв конечностей и туловища. Наиболее часто в клинической практике встречаются синдромы запястного и тарзального каналов, сдавление малоберцового нерва сухожилием двуглавой мышцы бедра в подколенной ямке или длинной малоберцовой мышцей в мышечно-малоберцовом канале, сдавление нервно-сосудистого пучка под малой грудной мышцей после длительного отведения руки (операция, сон), сдавление наружного кожного нерва бедра под пупартовой связкой (мералгия Рота) — чаще при хронической травматизации ремнем, бандажем, корсетом, реже при опухолях таза.

Лечение. При остром или подостром ущемлении нерва по туннельному механизму в участок компрессии вводят гидрокортизон или другие стероидные препараты. Иногда предпочтение отдается введению 1 мл (25 мг) микрокристаллической суспензии гидрокортизона ацетата, предназначенной для внутрисуставного или околосуставного введения. Инъекцию повторяют 1 раз в неделю. Введение гидрокортизона противопоказано при наличии гнойных очагов. Кортикостероидные препараты применяют также в виде мазей. Наряду с этим можно применять мазь «Троксевазин» и аналгезирующие мази, повязку с димексидом. Назначают НСПВС, витамины В6 и В12. Если консервативные меры неэффективны и клиническая картина компрессии нерва неуклонно нарастает (чаще при ущемлении в карпальном отделе), производят хирургическую декомпрессию.

Для восстановления проводимости по нерву после тяжелой компрессии при успешной операции нейрорафии требуется от 3 до 12 мес. В этот период назначают повторные курсы физиотерапевтических процедур для предотвращения грубого спаечного процесса, электростимуляцию нервов, дибазол и прозерин; препараты, улучшающие трофику тканей. При медленно развивающихся синдромах ущемления назначают умеренные дозы кортикостероидных препаратов внутрь (0,5 мг/кг в сут.) в течение 2—3 недель, НСПВС, аналгезирующие мази и аппликации, постизометрическую релаксацию и миорелаксанты, УВЧ, индуктотермию, ЛФК, массаж и грязевые аппликации (37°С).

При острой травме с механическим повреждением нерва во время обработки раны, если нет риска гнойного осложнения, производят иссечение разможженного участка с последующим сшиванием эпинервия — центрального и периферического отрезков конец в конец. В отдаленном периоде после травмы показанием к операции нейроэктомии и нейрорафии служит либо значительное нарушение двигательной функции, либо каузалгический синдром, вызванный невромой.

При отсутствии показаний к операции в остром периоде в течение недели осуществляют иммобилизацию; применяют средства, препятствующие образованию гематомы и отека. Со 2-й недели применяют индуктотермию, УВЧ, позднее для предупреждения образования грубых рубцов — электрофорез лидазы, 2—5% водных растворов калия или натрия, йодила, грязе- и парафинолечение, озокерит. Назначают дибазол и прозерин, проводят электростимуляцию нерва, массаж, ЛФК.

Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия — наиболее часто встречающиеся формы полиневропатий. Они составляют около трети всех случаев этого заболевания, и их число возрастает пропорционально длительности болезни и возраста больного. В патогенезе диабетической полиневропатии имеют значение несколько факторов: метаболические нарушения, микроваскулярные расстройства, тканевая гипоксия, накопление свободных радикалов и др. Клинически заболевание протекает в виде нескольких форм, основной из которых является дистальная симметричная полиневропатия (около 40% случаев).

Как правило, появляются онемение, жжение, чувство ползанья мурашек и боль в конечностях, иногда носящая острый жгучий характер, усиливающаяся при ходьбе. Поражаются преимущественно нижние конечности. Отмечается снижение всех видов чувствительности, а затем исчезают коленные и пяточные (ахилловы) рефлексы. Наблюдаются прогрессирующие вегетативные расстройства (вегетативная невропатия). При вегетативной невропатии отмечаются нарушения работы желудочно-кишечного тракта (гастропарез, энтеропатия, понос или запор), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, ортостатическая гипотензия); наблюдаются также неврогенная дисфункция мочевого пузыря, импотенция, безболевые инфаркты миокарда, остановка сердца.

При диабете возникают радикулопатии, туннельные невропатии, изолированные и множественные мононевропатии.

Лечение. Основное значение имеет лечение диабета, поддержание оптимального уровня глюкозы крови. С целью уменьшения болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), финлепсин в дозе 100-200 мг 3 раза в сутки, аспирин, витамины группы В, антидепрессанты. Для уменьшения метаболических нарушений назначают ингибиторы альдозредуктазы; показан длительный ежедневный прием линоленовой кислоты в дозе 300-400 мг/сут, липамида или липоевой кислоты до 250 мг/сут. Эти препараты способствуют окислению избытка пировиноградной кислоты.

В этом ряду одним из наиболее перспективных препаратов, предложенных для лечения диабетической невропатии, считается «Тиоктацид», созданный на основе мощного естественного антиоксиданта — тиоктовой (Г<(+)=альфа-липоевой) кислоты.

«Тиоктацид», разработанный в Германии фирмой «АСТА Медика», начал использоваться для лечения диабетической невропатии с 1959 г., причем его химический состав постоянно совершенствовался с целью более высокой эффективности применения. В Германии лечение этим препаратом получили уже более 2 млн больных сахарным диабетом, имеющих симптомы невропатии.

В России «Тиоктацид» появился в 1998 г. Врачи кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования совместно со специалистами кафедры неврологии Московской медицинской академии провели исследование клинической эффективности препарата у 60 больных с диабетической невропатией.

Полученные результаты позволили сделать несколько выводов:
1. «Тиоктацид» — высокоэффективный препарат при лечении диабетической невропатии, что подтверждено значительным улучшением самочувствия больных и регрессом проявлений невропатии.

2. «Тиоктацид» препятствует избыточному накоплению свободных радикалов в крови и клетках, что подтверждено уменьшением уровня перекисного окисления липидов.

3. «Тиоктацид» улучшает функцию периферических соматических и вегетативных нервов, что подтверждено исследованиями скорости проведения возбуждения по нервам и исследованием ритма работы сердца (R-R интервалов).

4. «Тиоктацид» способствует улучшению компенсации сахарного диабета.

5. «Тиоктацид» оказывает быстрый эффект благодаря началу лечения с внутривенного введения, а последующий переход на прием таблеток не снижает эффективности препарата.

Показано, что эффективны достаточно большие дозы тиоктацида (не менее 600 мг, внутривенно): инфузия проводится 1 раз в сутки в течение 3 недель. Улучшение наступает уже после 5-го внутривенного введения препарата, а затем его назначают перорально (по 600-800 мг ежедневно); поддерживающая терапия продолжается несколько месяцев до полного исчезновения неврологических симптомов или значительного улучшения.

При диабетической полиневропатии применяют также новый препарат «Мнльгамма», содержащий жирорастворимый витамин В1 и пиридоксин (витамин В6).

Назначают препарат «Мильгамма» по 1 драже (100 мг) 3 раза в день после еды с достаточным количеством воды в течение 4 недель. При необходимости и хорошей переносимости курс лечения доводят до 12 недель. Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью и повышенной чувствительности к его компонентам.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология