Фармакотерапия при пирамидной спастичноси

03 Марта в 13:14 853 0


Тонус скелетных мышц обуславливается взаимодействием а- и у-мотонейронов (а- и у-сопряжение) спинного мозга, которые находятся под контролем как пирамидной, так и экстрапирамидной систем. При поражении волокон исключительно пирамидного пути, например пирамидной коры в поле 4 или волокон, составляющих пирамиды продолговатого мозга, возникает обычно вялый паралич.

Во всех других участках пирамидного пути его волокна частично перемешиваются с волокнами экстрапирамидной системы. Поражение волокон как пирамидной, так и экстрапирамидной системы проявляется синдромом пирамидной недостаточности. При пирамидной недостаточности наблюдаются парезы (параличи), так называемая пирамидная мышечная спастичность, гиперрефлексия, патологические рефлексы. Соотношение степени пареза и спастичности определяет двигательную активность больного.

Умеренная спастичность экстензоров нижних конечностей в некоторых случаях облегчает ходьбу больного с парезом ног. Резко выраженная спастичность, приводящая к непреодолимой спастичности мышц экстензоров ног, препятствует ходьбе даже в тех случаях, когда некоторая сила в этих мышцах сохранена.

Лечение при пирамидной спастичности осуществляют средствами разных фармакологических групп. Препараты бензодиазепинового ряда активируют тормозные ГАМКергические системы как в головном, так и спинном мозге и обеспечивают антиспастическое действие. Индивидуальная доза подбирается постепенно, начиная с 2-4 мг в сут., при удовлетворительной переносимости дозу увеличивают до 30—50 мг в сут.

Анксиолитический компонент может оказаться полезным при лечении спастичности в тех случаях, когда у больных отмечаются возбуждение, страх, депрессия. Диазепам и подобные ему средства эффективны и при других формах мышечного гипертонуса, при тетанусе, посттравматическом спазме мышц, «синдроме ригидного человека». Они менее эффективны, если решающую роль в генезе спастичности играет дефицит глицинергического реципрокного торможения.

Миорелаксирующим действием обладают и эфиры пропандиола — мепротан (мепробамат) и изопротан (скутамш). Последний в сочетании с парацетамолом (скутамил-Ц) особенно эффективен при болезненных мышечных спазмах.
Мидокалм (толперпзона гидрохлорид) селективно понижает патологическую активность ретикулярной формации, нивелирует до физиологического уровня моно- и полисинаптическую рефлекторную активность спинного мозга, подавляет повышенную болевую чувствительность в периферических нервных путях.

Оказывая за счет указанных механизмов центральное и дополнительное периферическое миорелаксирующее действие, способствует оптимизации периферического кровотока, проявляя антивазоспастический и гемореологический эффекты. По данным современных исследований, способствует улучшению психического состояния больных с последствиями ишемического инсульта, рассеянным склерозом, синдромом паркинсонизма, нейролептическим синдромом и при ряде других заболеваний, повышая адаптационные способности и облегчая самообслуживание. Эффективен при головной боли напряжения, симптоматических состояниях болезненно повышенного мышечного тонуса, в том числе связанных с длительным пребыванием в автомобиле, за компьютером и т.д.

Широкий терапевтический диапазон (150-450 мг в сутки, разделенные на 2-3 приема) и отсутствие взаимодействия с другими лекарствами и алкоголем позволяют достигать лечебного эффекта при сохранении привычного образа жизни. Не оказывает воздействия на высшие отделы головного мозга, что позволяет сохранить быстроту реакции и точность движений, уровень бодрствования и восприятие окружающего при лечении мидокалмом. Отсутствует риск развития зависимости, синдрома отмены или кумуляции в организме. Единственный миорелаксант центрального действия, имеющий инъекционную форму.



Баклофен (лиоресал) активирует ГАМКв-рецепторы, вследствие чего уменьшаются трансмембранный транспорт Са++ и высвобождение нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата, возбуждающих мотонейроны. Клинический эффект наблюдают при суточной дозе 0,06-0,1 г. Эффективен при сопутствующей дисфункции мочевого пузыря: облегчается опорожнение, уменьшается внутрипузырное давление и количество остаточной мочи. При побочном действии появляются слабость, сонливость, угнетение параметров системной гемодинамики.

За рубежом больным с тяжелым необратимым повреждением спинного мозга, когда спастичность сочетается с резкими болезненными спазмами и дисфункцией мочевого пузыря, назначают эндолюмбальное введение баклофена путем непрерывной инфузии с помощью специального имплантированного устройства (средняя доза 0,65 г в сут.). Этот способ является альтернативой разрушающих нейрохирургических операций.

Тизанидин (сирдалюд) — производное бензотиадиазола, по строению близок к клонидину. Способность препарата угнетать полисинаптические рефлексы и вызывать релаксирующее действие при а- и у-спастичности связывают с уменьшением высвобождения аспартата и глутамата (в 10 раз сильнее баклофена). Усиливает ГАМКергическое пресинаптическое и глицинергическое реципрокное торможение. Антиспастическое действие при рассеянном склерозе сильнее, чем у баклофена.

При этом наряду с уменьшением спастичности у 40% больных увеличивается мышечная сила и уменьшаются нарушения функции тазовых органов. Средняя доза колеблется от 0,006 до 0,012 г в сут. Побочные явления (сонливость, головокружение, умеренное снижение АД) наблюдаются реже и выражены меньше, чем при лечении баклофеном и диазепамом.

Мелликтин относится к антидеполяризующим курареподобным миорелаксантам, которые блокируют н-холинорецепторы нервно-мышечного соединения и оказывают умеренное ганглиоблокирующее действие. По антиспастическому эффекту уступает средствам, действующим на ЦНС. Индивидуальная доза колеблется от 0,02 г (1 табл.) до 0,1 г (5 табл.) в день. Антагонистами мелликтина являются прозерин и другие антихолинэстеразные вещества.

Дантролен натрия (дантриум) действует непосредственно на процесс сокращения поперечнополосатых мышц. При его назначении снижается не только патологическая спастичность мышц, но и сила их произвольного сокращения. Препарат назначают тяжелобольным («прикованным к постели»), с «грубой» спастичностью мышц, которая является причиной сильных болей и затрудняет уход за больным. Эффективная индивидуальная доза колеблется от 0,025 до 0,4 г в сут. В редких случаях дантролен натрия проявляет гепатотоксичность (необходимы осторожность в применении и контроль функции печени при лечении).

В настоящее время изучается эффективность блокаторов постсинаптических а1-рецепторов, серотонинергических антагонистов и антиконвульсантов.

Пирамидная спастичность уменьшается во всех случаях эффективной терапии основного заболевания.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология