Фармакотерапия при острой черепно-мозговой травме

03 Марта в 17:42 1356 0


Повреждения ЦНС в общей структуре травм составляют 30—40% и занимают первое место среди причин смерти от травм. К закрытым формам черепно-мозговой травмы относят повреждения без нарушения целости покровов головы или раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытым — переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей, переломы основания черепа с кровотечением или ликвореей, а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза.

При нарушении целости твердой мозговой оболочки открытые травмы называют проникающими. Выделяют легкую степень тяжести травмы — сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени, среднюю — ушиб мозга средней степени и тяжелую — ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга (гематома, гигрома, пневмоцефалия). Чем тяжелее травма, тем чаще и более выражены расстройства сознания, нарушения дыхания и сердечной деятельности. При постановке диагноза отмечаются такие патологические реакции на травму, как шок, отек мозга, дисгемии, а также внутричерепные (менингит, абсцесс, инфаркт мозга) и вторичные внутричерепные осложнения (пневмония, инфаркт миокарда, цистопиелит и др.).

В патогенезе черепно-мозговой травмы играют роль следующие факторы: механические повреждения мозга, оболочек, сосудов, нарушения ГЭБ и ликвороциркуляции, отек мозга, компрессия и дислокация мозга. На течение патологических процессов влияют дисбаланс гуморальных факторов регуляции (нейротрансмиттеры, гормоны), нарушения водно-электролитного баланса и осмолярности, КОС и состава газов крови, изменения гемостаза (ДВС, локальный гиперфибринолиз).

Для диагностики черепно-мозговой травмы и ее осложнений применяют краниографию, ЭхоЭГ, ангиографию, КТ, ЯМРТ, транскраниальную допплерографию, при отсутствии противопоказаний (дислокация, отек мозга) — люмбальную пункцию для оценки ВЧД и состава СМЖ. Наиболее информативным методом является КТ. Она выявляет очаги ушиба мозга, отек и дислокацию, наличие геморрагических осложнений, позволяет отграничить очаговые ушибы от диффузных аксональных повреждений, характеризующихся увеличением объема мозга и сдавленней желудочковой системы (масс-эффект).

Если КТ не дает достаточных для диагноза данных, применяют ангиографию или ЯМРТ. У больных с черепно-мозговой травмой, в том числе и находящихся в коме, все диагностические и хирургические манипуляции следует осуществлять под местной или общей анестезией. При повреждениях мягких покровов головы проводят хирургическую обработку, а при сдавлении мозга отломками кости, внутричерепными гематомами, гигромами, острой гидроцефалии, ушибах и размозжении мозга, сопровождающихся масс-эффектом, — интракраниальное вмешательство. В остальных случаях применяют консервативное лечение.

Черепно-мозговая травма тяжелой степени характеризуется потерей сознания (часы, дни, недели), нарушением дыхания, ритма сердца, системного АД и терморегуляции. Часто доминирует симптоматика, свидетельствующая о первичном поражении ствола мозга, которая в первые часы после травмы может затушевывать симптомы полу тарного очагового поражения. Наблюдаются двигательное возбуждение, генерализованные и фокальные судорожные припадки.

Общемозговые и в особенности очаговые симптомы регрессируют медленно. У больных, длительно находившихся в глубокой коме, могут формироваться транзиторное или стойкое вегетативное состояние (эквивалент апаллического синдрома), акинетический мутизм, акинетико-ригидный синдром, грубые афатические нарушения, глубокие парезы или параличи.

Важнейшим условием оказанием адекватной помощи больным, получившим тяжелую ЧМТ, является высвобождение дыхательных путей от инородных тел, рвотных масс, крови, слизи; при западении языка вводят воздуховод, обеспечивают вдыхание кислородно-воздушной смеси. Если для поддержания адекватного газообмена этих мероприятий недостаточно, производят назо- или оротрахеальную интубацию с последующим переводом больного на ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме умеренной гипервентиляции (Рсо2 = =25—30 мм рт. ст., 3,3—3,9 кПа), поддерживая Po2 в артериальной крови не ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа).

Для синхронизации дыхания больного с респиратором применяют седативные препараты или миорелаксанты. Использование наркотических препаратов ограничивает возможности контроля неврологического статуса и обусловливает необходимость дополнительных методов: повторной КТ, ЭхоЭГ, длительного мониторинга ВЧД. Для коррекции метаболического ацидоза назначают внутривенные инфузии 4% раствора натрия бикарбоната. Если при спонтанном дыхании у больного развивается волнообразная одышка с гипервентиляционным синдромом и гипердинамией миокарда, рекомендуют проведение 6—10 сеансов ГБО 1—2 раза в сут. в режиме 1,6—2 ата по 40—60 мин.

ГБО устраняет гипоксию, но не ускоряет регресс неврологических симптомов. Поскольку ГБО активирует систему биогенных аминов, ее применение в случае значительной активации этой системы после травмы может усилить дезадаптационные процессы. В то же время при снижении активности системы биогенных аминов ГБО усиливает компенсаторные реакции. Критерием целесообразности применения ГБО служит отрицательный градиент содержания пирувата в притекающей и оттекающей от мозга крови после первого пробного сеанса ГБО. Предпринимаются меры для стабилизации системной гемодинамики.

Причиной артериальной гипотензии может быть продолжающееся кровотечение из скальпированных ран головы или поврежденных сосудов конечностей и внутренних органов. Артериальная гипотензия снижает перфузиоиное давление, что в условиях повышения ВЧД может привести к тотальной ишемии мозга. После остановки кровотечения для устранения артериальной гипотензии осуществляют внутривенную инфузию низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы, крови или их заменителей.

Артериальная гипертензия в условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и проницаемости ГЭБ может способствовать нарастанию отека, набуханию мозга и внутричерепной гипертензии. Причиной артериальной гипертензии у пострадавших могут быть как экстракраниальные (гипоксия, реакция на боль), так и интракраниальные факторы — первичное или вторичное поражение диэнцефально-мезэнцефальных структур мозга. В первом случае для предупреждения и лечения артериальной гипертензии необходимо устранить гипоксию, обеспечить адекватную анестезию при сочетанных повреждениях; во втором — ликвидировать сдавление и дислокацию срединно-стволовых структур мозга, развившиеся вследствие его отека и набухания.

Основные принципы лечения при отеке мозга и внутричерепной гипертензии: улучшение венозного оттока из полости черепа с помощью возвышенного положения головы и верхней части туловища, применение дегидратирующих препаратов, стероидных гормонов, барбитуратов. Из группы диуретиков чаще применяют фуросемид — 0,5—1 мг/кг внутривенно или через зонд 1—3 раза в сут. Более выраженным гипотензивным эффектом обладают осмотические диуретики (маннитол, глицерин).

Маннитол применяют в виде 20% раствора (0,25—1 г/кг), глицерин в виде 10% раствора (0,5—1 г/кг). В связи с побочными эффектами (тромбоцитопения, лейкопения) глицерин применяют реже. У больных с сохранными механизмами ауторегуляции мозгового кровотока маннитол снижает ВЧД и поддерживает постоянство церебральной перфузии. При нарушении механизмов ауторегуляции снижение ВЧД сопровождается увеличением мозгового кровотока и кровенаполнения.

Снижение ВЧД после однократного внутривенного введения осмотических диуретиков наблюдается в течение 1,5—3 ч, затем может отмечаться подъем давления до исходного или выше исходного уровня (феномен отдачи). В связи с этим возникает необходимость их повторного или многократного применения. Форсированный диурез после применения диуретиков приводит к дегидратации и электролитному дисбалансу, коррекция которых осуществляется с помощью внутривенной инфузии растворов натрия хлорида и калия хлорида. Осмотические диуретики противопоказаны при осмолярности выше 300 мосмоль/л. Определенные преимущества по сравнению с осмотическими диуретиками имеет альбумин, который дегидратирует в основном отечную ткань мозга.

Из глюкокортикоидных препаратов для лечения отека мозга чаще применяют растворимую форму дексаметазона (дексаметазон-21-фосфат в виде натриевой соли; 1 ампула по 1 мл содержит 4 мг дексаметазона). Препарат вводят внутривенно (начальная доза 8 мг), а потом инъекции повторяют каждые 6 ч (по 4 мг) в течение 7—10 дней, постепенно снижая дозу. Для предупреждения эрозивного повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта одновременно назначают блокатор Н2-рецепторов циметидин (тагомет, беомет, цинамет) по 200 мг 3—4 раза в сут. внутрь. В последние годы кортикостероидные препараты для снижения ВЧД при черепно-мозговой травме применяют реже, так как исследования с помощью двойного слепого метода позволили усомниться в их эффективности.

В тех случаях, когда с помощью указанных методов не удается устранить внутричерепную гипертензию, применяют барбитураты — тиопентал-натрий фракционно внутривенно из расчета 2—5 мг/кг с последующим непрерывным капельным введением из расчета 3— 4 мг/кг/ч. Больным с сохранной регуляцией мозгового кровотока на С02 проводят лечение на уровне барбитуровой комы: начальная доза типопентал-натрия из расчета 5—10 мг/кг с последующей инфузией из расчета 4—8 мг/кг/ч.

Инфузию продолжают до тех пор, пока ВЧД не станет ниже 20 мм рт. ст. и будет оставаться на этом уровне в течение 12 ч. У больных с сохранной ауторегуляцией при таком лечении значительно снижаются ВЧД, мозговой кровоток и возрастает сопротивление цереброваскулярных сосудов. Положительный эффект барбитуратов и ГОМК связывают также с повышением утилизации пирувата для анаэробного энергетического обеспечения мозга и значительным снижением диенов в СМЖ.



При выраженном кардиоплегическом эффекте для поддержания перфузионного давления осуществляют внутривенную инфузию допамина (из расчета 5 мг/кг в 1 мин). Поскольку снижение ВЧД под влиянием барбитуратов обусловлено главным образом угнетением гиперметаболизма мозга, этот эффект может быть усилен путем одновременного применения гипотермии. Однако следует учитывать побочные эффекты гипотермии — ухудшение микроциркуляции, появление аритмии сердца.

Развитию артериальной и внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме могут способствовать психомоторное возбуждение и эпилептиформные судороги. В этом случае применяют психотропные средства: 0,5% раствор седуксена (реланиум) по 2 мл в вену или мышцу, тизерцин или аминазин из расчета 25—75 мг (в 1 мл 2,5% раствора — 25 мг), фенобарбитал внутрь по 25—50 мг 2—3 раза в сут., фенитоин (дифенин) внутрь по 100 мг 2—3 раза в сут.

При стойком психомоторном возбуждении или судорожном синдроме применяют длительный лечебный наркоз, используя натрия оксибутират (30—60 мг/кг/ч) или тиопентал-натрий (3—4 мг/кг/ч) на фоне ИВЛ. Применение барбитуратов и нейролептиков вызывает снижение сократительной функции миокарда, АД и допустимо только в условиях мониторного контроля.

Вазодилатация при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока увеличивает внутричерепное кровенаполнение, что способствует повышению ВЧД. Адекватным методом коррекции такой гиперемии может служить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Применение препаратов, вызывающих вазоконстрикторный эффект, не показано, поскольку в зонах мозаичного нарушения регуляции с участками вазоспазма может ухудшиться микроциркуляция. В этих условиях для улучшения церебрального кровообращения целесообразно применять средства, обладающие гемореологическими свойствами: эуфиллин, трентал, низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин). Для получения оптимального результата необходимо контролировать эффективность вазоактивных средств путем оценки клинического состояния, показателей ЭЭГ, РЭГ, допплерографии и изменений ВЧД.

При фармакотерапии травматического субарахноидального кровоизлияния (САК) могут быть применены методы, используемые при консервативном лечении ССАК. Для ускорения санации СМЖ при ушибах мозга, сопровождающихся САК, предлагают обменную перфузию субарахноидального пространства через люмбальный и субокципитальный прокол с введением 300—500 мл стерильного инфузата (0,9% раствор натрия хлорида) до получения прозрачного вытекающего перфузата.

Нейрогормональные нарушения в остром периоде ЧМТ характеризуются активацией симпатико-адреналовой системы, возрастанием общих энергозатрат, катаболизма белков и липидов, трофическими расстройствами и нарушением иммунитета. Избыточные реакции этой системы подавляют с помощью нейролептиков и лечебного наркоза. Для адекватного обеспечения метаболических потребностей организма назначают достаточное энтеральное (или парентеральное) питание и анаболические стероиды (ретаболил по 0,025—0,05 г внутримышечно 1 раз в неделю). Для активации иммунитета назначают тималин по 0,01—0,03 г внутримышечно ежедневно или левамизол — по 0,1— 0,15 г внутрь ежедневно в течение 1—3 недель.

Относительный или абсолютный дефицит антидиуретического гормона вазопрессина и повышение активности РААС сопровождаются развитием гиперосмолярного синдрома и стойкого несахарного диабета.

Лечение гиперосмолярного синдрома: инфузии изоосмолярных растворов глюкозы, низкомолекулярных декстранов, коллоидных препаратов (альбумин, плазма), салуретики (лазикс, фуросемид), антагонисты альдостерона (спиронолактон, альдактон). Инфузионную терапию необходимо проводить с учетом почасового диуреза, внепочечных потерь жидкости и электролитов, динамики электролитного состава и осмолярности плазмы крови и мочи, артериального и центрального венозного давления, выраженности отека мозга и внутричерепной гипертензии. В этих случаях показана заместительная терапия адиурекрином в виде инсуффляций в нос по 30—50 мг 3 раза в сут.

Значительно реже при черепно-мозговой травме наблюдается синдром избыточной секреции антидиуретического гормона, который характеризуется снижением клиренса осмотически свободной воды.

Осмотическое давление плазмы становится менее 280 мосм/л. Развитие этого синдрома происходит либо в первые 3 дня, либо после 8-го дня и может способствовать нарастанию отека мозга и внутричерепной гипертензии. Поскольку причиной этого является потеря солей почками, иногда говорят о «синдроме мозгового солевого истощения».

В остром периоде требуется внутривенное введение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида. Активация системы катехоламинов в остром периоде может смениться ее истощением (дефицит дофамина, ДОФА). В этих случаях, особенно при замедленном восстановлении сознания, формировании апаллического, акинеторигидного и корсаковского синдромов показано применение L-допы в возрастающей дозе (0,5—3 г в сут.) до появления клинического эффекта с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Более эффективно применение этого препарата с ингибитором дофадекарбоксилазы (наком, синемат) в дозе от 1/4 табл. (1 табл. содержит 250 мг L-допы) 2 раза в сут. до 1/2 табл. 3 раза в сут.

Подобные результаты получены и при лечении амантадином (симметрел, мидантан, веригит), который улучшает кругооборот дофамина в дофаминовых синапсах. Эффективная доза колеблется от 0,05 до 0,4 г в сут.
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы рекомендуют применять ингибиторы протеаз (контрикал 20 000—50 000 ЕД в сут.), антиоксиданты (токоферола-ацетат 0,1—0,3 г в сут.), однако их клиническая эффективность не доказана.

Для улучшения метаболизма мозга в остром периоде травмы при отсутствии психомоторного возбуждения или судорожного синдрома показано применение пирацетама из расчета 100—150 мг/кг в сут. в виде 20% раствора (в ампулах по 5 мл — 1 г) в вену или мышцу в течение 1—2 недель с последующим приемом внутрь (1,2 г в сут.). Можно назначать аминалон (1,5 г в сутю) или пиридитол (0,3—0,6 г в сут.) внутрь в течение 1—2 мес.

Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений назначают антибактериальные средства с учетом чувствительности флоры, противогрибковые (нистатин, леворин) и противоанаэробные препараты (метронидазол, флагил).

Черепно-мозговая травма средней степени тяжести характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов; кон-, антеро- и ретроградной амнезией. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций; брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения ритма дыхания, субфебрилитет. Могут быть выражены признаки раздражения мозговых оболочек: головная боль, рвота. ВЧД в ближайшие сутки чаще повышено. Обычно это ушиб мозга, иногда в сочетании с переломом костей свода или основания черепа, субарахноидальным кровоизлиянием.

Как и при тяжелой черепно-мозговой травме, возможно формирование «отсроченных» внутричерепных гематом. Общемозговые и очаговые симптомы обычно сглаживаются в течение 3—5 недель. Основные меры патогенетической терапии, применяемые при тяжелой черепно-мозговой травме, осуществляются и при травме средней тяжести, хотя и в меньшем объеме.

Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени) характеризуется выключением сознания сроком от нескольких минут до 1 ч, после чего могут наблюдаться спутанность сознания, сонливость, рвота, головная боль, головокружение, тошнота, ретро- или антероградная амнезия. ВЧД с небольшим отклонением от нормы. Неврологическая симптоматика (нистагм, легкая анизокория, непостоянные пирамидные и менингеальные симптомы) регрессирует на 2—3-й неделе. Такой травме иногда сопутствует небольшое субарахноидальное кровоизлияние и крайне редко (обычно у больных с соматической патологией) отсроченные оболочечные гематомы.

Лечение черепно-мозговой травмы легкой степени предусматривает постельный режим и покой. В течение первых 5—7 дней назначают эуфиллин (2,4% раствор по 10 мл в вену, 24% раствор в мышцу) или трентал (5—10 мл в вену, 0,4—0,6 г в сут. внутрь), небольшие дозы фуросемида (0,02—0,04 г 1 раз в сут. или через день) в сочетании с аспаркамом или панангином, глюкозу (40% раствор 20 мл в вену) в сочетании с кокарбоксилазой или никотиновой кислотой. Назначают аналгетики — аналгин 50% по 2 мл или баралгин по 5 мл 2—3 раза в сут. внутримышечно или в таблетках внутрь, транквилизаторы бензодиазепинового ряда (реланиум по 0,005—0,01 г) внутрь или 0,5% раствор по 2 мл в мышцу (2—3 раза в сут., феназепам по 0,25—0,5 мг 2—3 раза в сут.), беллатаминал (беллоид, белласпон) по 1 табл. 2—3 раза в сут., ангиопротекторы (этамзилат по 0,25 г 3 раза в сут.), витамины (аскорутин по 1 табл. 3 раза в сут.).

Если во время лечения отмечается нарастание неврологической симп-томатики, проводят повторные исследования (ЭхоЭГ, КТ) для исключения отсроченной внутричерепной гематомы.

Даже после ЧМТ легкой степени длительно сохраняются признаки астенического синдрома. Это следует учитывать при определении продолжительности фармакотерапии и трудоспособности больного.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология