Фармакотерапия при нарушении сна и бодрствования

03 Марта в 13:03 1379 0


Нормальный сон представляет собой активную деятельность сомногенных систем мозга. В процессе сна выделяют 2 фазы: медленный сон (синхронизированный, ортодоксальный), составляющий у здорового взрослого человека до 75—80% времени сна, и десинхронизированный сон с быстрым движением глазных яблок (БДГ — REM) и сновидениями, занимающий до 20—25% времени сна. Быстрый сон называют парадоксальным, поскольку, несмотря на ЭЭГ-картину неглубокого сна, спящего разбудить так же трудно, как при глубоком медленном сне.

В соответствии со степенью глубины сна в медленном сне выделяют I стадию — расслабленное бодрствование и дремота, II стадию — поверхностный сон, III стадию — сон средней глубины и IV стадию — глубокий сон. Чередование фаз медленного и быстрого сна происходит 4—6 раз (4—6 циклов). Медленный сон достигает наибольшей глубины в ходе первого и второго циклов, продолжительность же фазы БДГ увеличивается от цикла к циклу.

В обеспечении функции сомногенных механизмов особое значение придается нейрональным системам с ГАМКбензодиазепиновой регуляцией, а также сомногенным пептидам, инициирующим и программирующим сон. Выделяют нарушения ночного сна (инсомния или диссомния), сопровождающие его патологические состояния (парасомнии) и нарушения дневного бодрствования (гиперсомния).

В инсомнии выделяют пре-, интра- и постсомнические нарушения. Причиной пресомнических нарушений (затруднение засыпания) чаще являются тревожные переживания и страхи, болевые синдромы, дискомфорт, вызываемый соматическими заболеваниями. Интрасомнические нарушения развиваются во время ночного сна и проявляются частыми пробуждениями и трудным засыпанием после них. При неглубоком сне пробуждение может наступить от внешних причин (шум и громкие звуки), вследствие устрашающих сновидений, ночных кошмаров, нарушений дыхания и сердечной деятельности, болевых ощущений.

К нарушениям ночного сна относится и необычно раннее пробуждение утром. Постсомнические нарушения проявляются после пробуждения отсутствием ощущения отдыха и физической бодрости, астенией, плохим настроением. Среди факторов, приводящих к инсомнии у здоровых людей, на первом месте стоят эмоциональный стресс, умственное и физическое переутомление. При затяжном эмоциональном стрессе развивается длительная психофизиологическая инсомния. В этих случаях необходимо попытаться восстановить нормальный сон, не прибегая к снотворным средствам.

Следует рекомендовать придерживаться оптимального привычного режима с чередованием периодов активной деятельности и отдыха, лицам умственного труда полезны адекватные физические нагрузки, эмоционально-лабильным субъектам — установки стабильного психоэмоционального реагирования и программы аутотренинга. Особого внимания заслуживают вопросы организации сна — время засыпания, условия и ритуалы сна. Причинами инсомнии у больных служат соматические, эндогенные психические, нервные и эндокринные заболевания, неврозы, интоксикации, в том числе и алкогольная, факторы, нарушающие нормальные биологические ритмы.

Лечение. Адекватное этиологическое лечение может оказаться достаточным для уменьшения или полного исчезновения нарушений сна (например, снижение самоценности и дезактуализация эмоционального конфликта, уменьшение частоты сердечных приступов, одышки и кашля, уменьшение болей в суставах). Если успешное этиологическое лечение, нелекарственные способы и приемы не восстанавливают нормальный сон, прибегают к лекарственному лечению, придерживаясь следующих принципов: сначала назначают седативные средства, при отсутствии эффекта — препараты бензодиазепинового ряда и только после этого переходят к барбитуратам, а иногда — к нейролептикам и антидепрессантам.

При затруднении засыпания предпочтительнее препараты бензодиазепинового ряда, в частности нитразепам, глютетимид (ноксирон), пентобарбитал или амобарбитал; при инсомнических нарушениях и раннем пробуждении — препараты более длительного действия: феназепам, барбитал-натрий, фенобарбитал. Если постсомнические нарушения вызваны передозировкой снотворных, следует более тщательно подобрать индивидуальную дозу, время приема препарата и время отхода ко сну.

При умеренно выраженном лекарственном постсомническом дискомфорте полезны гигиенические процедуры (умывание или обтирание прохладной водой), чашка крепкого чая или кофе. У лиц пожилого и старческого возраста нарушения сна наблюдаются чаще. Причинами могут быть возрастное изменение баланса нейромедиаторов, увеличение частоты хронических соматических заболеваний. В то же время действие снотворных средств потенцируется в связи с замедлением катаболизма и элиминации препаратов. Поэтому фармакотерапию снотворными средствами у пожилых нужно начинать с минимальных доз и продолжать лечение минимально эффективными дозами.

Возможны три варианта фармакотерапии снотворными средствами: однократные редкие приемы, прерывистые короткие курсы, длительное лечение. Каждый из вариантов имеет преимущества и недостатки. При однократном приеме снотворных средств обычно не удается получить стабильного терапевтического эффекта, в то же время никогда не бывает привыкания, синдрома лишения и редко наблюдается побочное действие; при их длительном непрерывном приеме наиболее вероятно возникновение привыкания, психической и физической зависимости, увеличивается частота побочных явлений, а при отмене — выраженность симптома лишения. «Компромиссным» вариантом является прерывистый курс лечения одним препаратом или препаратами разных фармакологических групп — собственно снотворные, психотропные с седативным действием, антигистаминные препараты.

Лечение эпизодических нарушений во время сна — парасомний (снохождение, ночные кошмары, скрежетание зубами — бруксизм) включает препараты бензодиазепинового ряда или их сочетание с антидепрессантами, например сочетание диазепама с имипрамином. В отличие от ночных кошмаров устрашающие сновидения не сопровождаются психомоторным возбуждением, протекают с менее выраженными вегетативными сдвигами, и при пробуждении больные всегда хорошо помнят содержание сна. Устрашающие сновидения возникают на фоне фазы сна с БДГ, и поэтому лекарственные средства, влияющие на фазу сна с БДГ, например резерпин, тиоридазин, хлорпротиксен, флуфеназин, доксепин, в-блокаторы, могут вызвать устрашающие сновидения. Последние возникают и при отмене лекарств, угнетающих фазу сна с БДР, — небензодиазепиновых снотворных, в том числе и барбитуратов.



При устрашающих сновидениях необходимо нормализовать психоэмоциональную обстановку на производстве и в семье, свести до минимума возбуждающие факторы в вечернее время. При лекарственном лечении отдают предпочтение препаратам бензодиазепинового ряда с преобладанием анксиолитического действия, например диазепаму.

Особую форму парасомний представляют собой синдромы сонного апноэ — нарушение дыхания во время сна с гиперкапнией и альвеолярной гипоксемией. В соответствии с ведущим патогенетическим механизмом выделяют:
1) синдром обструктивного апноэ — СОА («синдром тяжелого храпа»), обусловленный обструкцией верхних дыхательных путей;
2) центральный синдром апноэ (ЦСА) с нарушением регуляции дыхания при поражении заднебоковых отделов продолговатого мозга;
3) апноэ смешанного типа.

Причинами СОА являются глубокое расслабление мускулатуры ротоглотки и западение языка.

В генезе СОА большую роль играют наследственный фактор с семейной предрасположенностью, гипотиреоидизм и другие гормональные изменения (снижение прогестерона, акромегалия, ожирение). Частые пробуждения при СОА снижают эффективность ночного сна, а следовательно, и качество дневного бодрствования. Лица, предрасположенные к СОА, должны избегать приема алкоголя, препаратов бензодиазепинового ряда, наркотических средств, тиазидовых и петлевых диуретиков, вызывающих метаболический алкалоз, неселективных в-блокаторов, снижающих эффективность легочной вентиляции. Нормализация массы тела ведет к прекращению СОА у 50% тучных лиц.

Лечение СОА. При наличии механических препятствий (увеличение миндалин) показано хирургическое лечение вплоть до сложных пластических операций (увулопалатинофарингопластика). При акромегалии назначают бромокриптин по 2,5—5 мг 3 раза в день, корригируют и другие гормональные нарушения. Оправдано применение умеренных стимуляторов дыхания (эуфиллин, прогестерон). Использование трициклических антидепрессантов обычно малоэффективно.

В отличие от СОА центральные сонные апноэ (ЦСА) обусловлены нарушением центральной регуляции дыхания при энцефалитах, сирингобульбии, опухолях или нарушении кровообращения. К ЦСА относят и первичную альвеолярную гиповентиляцию («синдром проклятия Ундины»). При ЦСА происходит рассогласование взаимодействия автоматического и произвольного контроля дыхания. При умеренной альвеолярной гиповентиляции отмечается цианоз губ, а в тяжелых случаях развиваются ступор и кома.

Лечение ЦСА. Некоторым больным помогает вдыхание кислорода через катетеры, другим ацетазоламид, который, вызывая метаболический ацидоз, повышает чувствительность хеморецепторов к гиперкапнии и увеличивает легочную вентиляцию. Иногда приходится прибегать к ИВЛ.

Гнперсомнии. В происхождении первичной нарколепсии решающее значение придают наследственному фактору. Вторичный нарколептический синдром может быть обусловлен воспалительным, травматическим, сосудистым поражением или опухолью мозга. Нарколепсия (болезнь Вестфаля — Желино) проявляется непреодолимой сонливостью и эпизодами засыпания в любых обстоятельствах. Характерно сочетание нарколепсии с катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими галлюцинациями.

Лечение начинают с назначения метилфенидата (меридил) по 5 мг 1 раз утром с постепенным увеличением однократной дозы и числа приемов лекарства (до 60 мг в день) в зависимости от полученного эффекта. Не менее эффективны амфетамины (фенамин), однако при их длительном применении чаще наблюдаются побочные эффекты (возможен даже амфетаминовый психоз). Повышенную сонливость можно уменьшить с помощью пропранолола или его сочетания с эфедрином, мазиндолом (теренак).

Для коррекции снижения активности дофаминергических систем назначают ингибиторы МАО типа В — депренил, а также амантадин и ДОФА-содержащие средства (наком и мадопар). В связи с гиперактивностью системы эндорфина показан налоксон (0,4 мг в вену), который в большей мере влияет на структуру ночного сна и мало изменяет уровень бодрствования. При мышечно-тонических симптомах рекомендуют антидепрессанты. Умеренное уменьшение как приступов сна, так и сопутствующих симптомов наступает при назначении оксибутирата натрия на ночь. При других гиперсомнических синдромах (идиопатическая гиперсомния, периодическая гиперсомния Клейне — Левина, «пикквикский» синдром) применяют психостимулирующие средства и антидепрессанты.

Последние обычно более эффективны при выраженных признаках депрессии и малоэффективны в других случаях, обычно при вторичной гиперсомнии. Иногда парадоксальный эффект наблюдают при приеме психостимулирующих средств перед сном. Если при гиперсомнии имеются клинические или полиграфические признаки нарушения ночного сна, уменьшение дневной сонливости наступает при применении снотворных и улучшении качества ночного сна.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология