Фармакотерапия при нарушении функций тазовых органов

03 Марта в 13:23 1626 0


Нарушение мочеиспускания. Причиной нейрогенных нарушений мочеиспускания могут быть врожденные дефекты пояснично-крестцового отдела спинного мозга, травматические, воспалительные, опухолевые и дегенеративные заболевания головного и спинного мозга, конского хвоста и полинейропатии разного генеза.

При нарушении центрального контроля растормаживается сегментарный рефлекторный механизм мочеиспускания, возникают императивные позывы, затруднение или задержка мочеиспускания. Полное поперечное поражение спинного мозга на шейном и грудном уровне проявляется синдромом рефлекторного опорожнения мочевого пузыря («автоматический пузырь»). Иногда рефлекторному опорожнению предшествует парадоксальное недержание (ischuria paradoxa), когда из переполненного пузыря через нераскрывшийся сфинктер моча выделяется отдельными каплями. При редком опорожнении может наступить вторичная атония пузыря.

Парадоксальное недержание мочи, избыточное перерастяжение детрузора наступают и при поражении афферентной дуги рефлекса, при спинной сухотке, диабетической и других формах полинейропатии. При поражении поясннчно-крестцового отдела спинного мозга, корешков конского хвоста отмечается истинное недержание мочи (incontinentia vera). Больной не чувствует позывов и не контролирует мочеиспускание.

Лечение. При расторможенности сегментарной рефлекторной системы с повышением тонуса детрузора и внутреннего сфинктера назначают препараты с холинолитическим эффектом — атропин и атропиноподобные средства, циклодол, платифиллин; в-адреномиметики — эфедрин по 0,025 г 2—3 раза в день, изадрин по 0,005 г 2— 3 раза в день; ганглиоблокаторы — ганглерон по 1 мл 1,5% раствора 1—2 раза в день или внутрь в капсулах по 0,04 г 2—3 раза в день.

Для снижения тонуса наружного сфинктера при пирамидной недостаточности применяют баклофен (лиорезал) в таблетках по 0,1 или 0,25 г 2—3 раза в день. При недостаточном эффекте оправдано назначение препаратов бензодиазепинового ряда, обладающих миорелаксирующим действием, а-адренергических блокаторов, ингибирующих тормозное влияние симпатического контроля мочеиспускания, пресакральных и эндосакральных новокаиновых блокад.

Гипертонус сфинктера уменьшается при воздействии диадинамическими или синусоидальными модулированными токами по тормозному методу, при использовании парафиновых или грязевых аппликаций на мочевой пузырь, электрофореза раствора атропина сульфата.

При задержке мочеиспускания в связи с низким тонусом детрузора для его активации назначают парасимпатомиметик ацеклидин по 1—2 мл 0,2% раствора под кожу, антихолинэстеразные препараты, увеличивающие накопление ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, — прозерин по 15 мг внутрь 2—3 раза в день или в инъекциях по 1 мл 0,05% раствора 2—3 раза в день, амиридин по 5—15 мг (по 1 мл 0,5% или 1,5% раствора 1—2 раза в день), оксазил в таблетках по 5 или 10 мг 2—3 раза в день, пиридостигмина бромид (калимин) внутрь по 60 мг 2—3 раза в день или в виде подкожных, внутримышечных инъекций по 1 мл 0,5% раствора 2 раза в день.

Повышению тонуса детрузора способствуют наружная или трансректальная электростимуляция диадинамическими или синусоидальными модулированными токами по возбуждающему методу, электрофорез раствора прозерина или пилокарпина, иглорефлексотерапия по возбуждающему методу.

В случае поражения каудального отдела спинного мозга, конского хвоста и при полинейропатии с синдромом истинного недержания мочи назначают парасимпатомиметики, адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, проводят физиотерапевтические процедуры по возбуждающему методу. Повышению тонуса наружного сфинктера могут способствовать в-блокаторы, электрическая стимуляция мышц тазового дна. Для того чтобы мочевой пузырь функционировал в автоматическом рефлекторном режиме, применяют «тренировку» пузыря с помощью приливно-отливной системы Монро (последовательное наполнение и опорожнение пузыря) или осуществляют реиннервацию с помощью операции илеовезикулопексии, оперативной имплантации радиочастотного стимулирующего устройства.

Во всех случаях нарушения мочеиспускания с некупирующейся задержкой мочи или наличием остаточной мочи устанавливают катетер Фолея или производят надлобковое сечение и промывание пузыря антисептическими растворами (фурацилин, диоксидин).



Выделяют особую норму непроизвольного мочеиспускания — энурез у детей и подростков в связи с врожденной недостаточностью афферентных систем, несущих информацию о заполнении мочевого пузыря, и низким уровнем активности пробуждающих систем сетчатого образования. Это препятствует своевременному пробуждению для осуществления произвольного мочеиспускания. Необходимо исключить эпилепсию сна. Иногда для предупреждения непроизвольного мочеиспускания во сне достаточно ограничить прием жидкости и съесть соленую пищу вечером.

Из лекарственных средств назначают на ночь эфедрин (0,015—0,025 г) или кофеин (0,3—0,075 г) для облегчения пробуждения при позывах к мочеиспусканию. Предупредить энурез можно путем вдыхания порошка адиурекрина на ночь (0,025 г). При выраженных сопутствующих невротических расстройствах назначают малые дозы транквилизаторов или нейролептиков: при наличии резидуально-органических симптомов — ноотропные и ГАМКергические средства.
Во всех случаях нарушения мочеиспускания необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Нарушение дефекации. Поперечное поражение спинного мозга выше уровня пояснично-крестцовых сегментарных центров растормаживает сегментарный контроль. Наступает задержка дефекации. При частичном нарушении супрасегментарного контроля возможно появление императивных позывов на дефекацию. При поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника и его корешков наступает истинное недержание кала (энкопрез).

Лечение. При синдроме спастического запора назначают холинолитики, ганглиоблокаторы, баклофен, солевые слабительные; наружную стимуляцию кишечника синусоидальными модулированными токами, электроимпульсную стимуляцию с помощью ректального электрода, грязе- и парафинолечение (на область живота). При синдроме гипотонического запора — парасимпатомиметики, антихолинэстеразные препараты и питуитрин, слабительные средства внутрь, электрофорез 0,05% раствора прозерина на область кишечника, электроимпульсную стимуляцию с помощью ректального электрода, возбуждающий метод иглорефлексотерапии.

При истинном недержании кала показаны парасимпатомиметики, антихолинэстеразные препараты, витамин В1, АТФ, введение 0,05% раствора прозерина в сочетании с 0,1% раствором стрихнина эндосакрально, электрофорез 0,05% раствора прозерина, р-блокаторы для повышения тонуса сфинктера, физиотерапия и иглорефлексотерапия в возбуждающем режиме. Рекомендуют применять сегментарный массаж и ЛФК для укрепления мышц тазового дна.

Нарушения эрекции и эякуляции. Эрекция осуществляется под влиянием активации парасимпатических и соматомоторных крестцовых спинальных центров. Симпатическая иннервация способствует эякуляции. Спинальные центры находятся под контролем супрасегментарных центров, регулирующих половое поведение и копулятивный акт, а также под влиянием гуморальных и гормональных факторов.

Лечение. При гипоэрекционном синдроме спинальной импотенции назначают прозерин, стрихнин, тонизирующие адаптогены (пантокрин, сапорал, препараты женьшеня, левзеи, лимонника, элеутерококка), электрофорез 0,05% раствора прозерина на область промежности, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу. При перемежающейся недостаточности эрекции показаны антидепрессанты и малые дозы эфедрина. В последние годы в странах Запада настойчивым пациентам рекомендуют инъекции папаверина или а-блокаторов в небольших дозах в кавернозные тела незадолго до полового сношения.

Этот способ чреват осложнениями (кровотечения, инфекции). При анэрекционном синдроме применяют гормональные препараты (метиландростендиол, метилтестостерон, тестостерон пропионат, тестобромлецит, сустанон), эндосакральное введение 0,05% раствора прозерина в сочетании с 0,1% раствором стрихнина. При преждевременной эякуляции — транквилизаторы, ГАМКергические средства, паравертебральные новокаиновые блокаторы на уровне ThXII—LII, иглорефлексотерапию по тормозному методу. При полной утрате эрекции рекомендуют плотноэластические съемные поддерживающие протезы.

Расстройства эрекции и эякуляции могут быть результатом побочного действия лекарственных средств, например антигипертензивных средств центрального действия, нейролептиков, транквилизаторов и обычно проходят при отмене лечения.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология