Фармакотерапия при энцефалите

03 Марта в 18:08 1310 0


Особенности течения энцефалита определяются тем, что в одном случае основой патогенеза является инфекционно-токсический процесс, в другом — инфекционно-аллергическая реакция, причем в некоторых случаях для ее развития проникновение возбудителя в ЦНС необязательно. И наконец, при недостаточности иммунитета процесс может принимать хроническое течение и характеризуется прогрессирующей димиелинизацией.

Первичные вирусные энцефалиты

Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит вызывает РНК-содержащий вирус. Различают менингеальную, менингоэнцефалитическую или энцефаломиелитическую формы. При этих формах энцефалита в СМЖ определяется умеренный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка иногда увеличено.

Лечение. В первые 3 дня болезни применяют серотерапию: донорский иммуноглобулин по 3—6 мл 2—3 раза в день внутримышечно, плацентарный у-глобулин (от родильниц из эндемичных районов клещевого энцефалита) по 6 мл внутримышечно ежедневно, гипериммунную сыворотку лошадей или коз (гипериммунный у-глобулин) по 40—50 мл внутримышечно ежедневно по Безредке. Предлагают в острой стадии комбинированное лечение: человеческий у-глобулин, преднизолон (1 мг/кг) и 3-кратное введение под кожу инактивированной вакцины против клещевого энцефалита по 1 мл с интервалом 10 дней.

В качестве противовирусного средства назначают рибонуклеазу по 30 мг внутримышечно 1 раз в сут. Необходимое количество препарата растворяют в 2—3 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25—0,50% раствора новокаина. Первую дозу вводят по Безредке. При тяжелых формах заболевания наряду с внутримышечной инъекций вводят 25—50 мг рибонуклеазы эндолюмбально 2—3 раза через день. Внутримышечные инъекции продолжают до исчезновения лихорадки. В среднем на курс лечения требуется 2— 5 г рибонуклеазы. При инфекционно-токсическом шоке проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного дисбаланса, применяют дегидратирующие препараты для снятия отека мозга, кардиотонические и симптоматические средства.

Комариный весенне-летний (японский) энцефалит вызывается РНКсодержащим флавовирусом, развивается бурно и протекает в виде тяжелой формы менингопанэнцефалита. В СМЖ находят лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, в крови — увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево. Нарушается водно-электролитный баланс, развиваются дегидратация, гипогликемия и кахексия. Высокая смертность (до 60—70%) определяется частотой множественного инфекционно-токсического поражения внутренних органов. При лечении возникают большие трудности. Эффективность применения сыворотки сомнительна, а эффективность противовирусных средств и кортикостероидной терапии не изучена. Лечение направлено на коррекцию нарушений гомеостаза и функций внутренних органов. При вторичной инфекции применяют антибиотики.

Герпетический энцефалит вызывается вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы при опоясывающем герпесе. Особенностью течения тяжелых форм герпетического энцефалита является развитие некротически-геморрагических очагов; при КТ обнаруживается диффузный отек мозговой ткани (mass effect) с компрессией желудочковой системы и сдавлением субарахноидальных пространств.

В случаях тяжелого течения заболевания быстро развиваются коматозное состояние, тяжелые параличи, судорожный синдром. Постановка диагноза при наличии герпетических высыпаний не вызывает затруднений. В крови выявляют повышение и нарастание титра антител к вирусу простого герпеса. В биоптате мозга и в клетках СМЖ при иммунофлюоресценции выявляют антиген вируса герпеса. Появление на ЭЭГ ассимметричных гигантских циклически повторяющихся медленных волн может указывать на наличие некротического процесса.

Лечение. При использовании противовирусных средств в случаях некротического герпетического энцефалита смертность снижается с 70—100% до 40%. Для повышения эффективности аналогов нуклеозидов предлагают разные варианты комбинированного лечения:
1) ацикловир с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина;
2) сочетание ацикловира, поливалентных препаратов иммуноглобулина с дексаметазоном;
3) ацикловир с видарабином;
4) ацикловир с а- или в-интерфероном.

Ацикловир назначают внутривенно в дозе 10—35 мг/кг 3 раза в сут., разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; аденозин-арабинозид — внутривенно по 150 мг/кг 2 раза в сут. Продолжительность курса лечения 10—30 дней. Цитозин-арабинозид (Vira-A) вводят внутривенно по 15 мг/кг в сут. не менее 5 дней.

Отмечено, что при лечении менингоэнцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, видарабином из расчета 15 мг/кг в сут. или ацикловиром из расчета 30 мг/кг в сут. смертность снижалась соответственно до 50 и 19%. Кроме того, у больных, получавших ацикловир, реже отмечались резидуальные неврологические расстройства. Более токсичным является 5-йодо-2-дезоксиуридин, который вводят внутривенно из расчета 80 мг/кг в сут. Чтобы избежать угнетения кроветворения, препарат назначают не более 5 дней. Интерферон дают по 500 000 МЕ/кг в сут. не менее 5 дней под контролем свертываемости крови, дексаметазон по 16 мг в сут.

При раннем назначении больным верифицированным герпетическим энцефалитом ацикловира в дозе 15 мг/кг в сут. в течение 5—7 дней смертность снижается от 50 до 25%. Побочных явлений не отмечалось.

Дегидратирующую терапию проводят под контролем осмолярности плазмы. При отсутствии судорожного синдрома для снижения ВЧД показана ИВЛ в режиме гипервентиляции. Судорожный синдром купируют фенитоином, а при недостаточном эффекте дают барбитуровый наркоз.

Полисезонные (энтеровирусные) энцефалиты вызываются разными типами энтеровирусов типа Коксаки и ECHO. Неврологические нарушения развиваются остро и проявляются синдромами поражения полушарий, ствола головного мозга, мозжечка. Эффективность противовирусных средств не изучена. Применяют патогенетическую коррекцию нарушений гомеостаза, дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.



Параинфекционные энцефалиты возникают на фоне экзантематозных инфекций, паротита, гриппа, а также после вакцинаций. Морфологический субстрат поражения ЦНС — перивенозные очаги димиелинизации. Поражение ЦНС после вакцинаций чаще проявляется в виде энцефаломиелитов. Инфекционно-аллергическая природа параинфекционных энцефалитов подтверждается острым развитием неврологических нарушений в определенные сроки после начала инфекционного заболевания (на 2—8-й день) или после вакцинации (на 10—20-й день). Церебральное поражение при кори и гриппе может протекать не только как инфекционно-токсический энцефалит, но и как дисциркуляторная венозная геморрагическая энцефалопатия и в этом случае бывает в любом периоде болезни.

Лечение направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, снятие отека мозга, дезинтоксикацию организма. Применение гипериммунного у-глобулина не показано. Убедительные данные об эффективности кортикостероидных препаратов отсутствуют. Более того, имеются сообщения, что исходы параинфекционных энцефалитов у больных, получавших кортикостероиды, хуже, чем у больных, находившихся на патогенетическом и симптоматическом лечении.
Токсоплазмозный энцефалит (токсоплазмоз) вызывается токсоплазмой при заражении от животных, чаще от собак.

Пути передачи: капельный, алиментарный, через кожу и слизистые оболочки, трансмиссивный (укус членистоногих), трансплацентарный. Врожденный токсоплазмоз развивается внутриутробно. Инфицирование токсоплазмой может не вызвать заболевания, а протекать латентно. Поражение нервной системы (токсоплазменный энцефалит или тромбоваскулит) наступает при генерализации процесса с поражением многих органов. Нелеченый острый токсоплазмоз может принять хроническое течение.

Нередко приобретенный токсоплазмоз с самого начала имеет хроническое течение со стертыми проявлениями вялотекущего менингоэнцефалита, сочетающегося с поражением глаз (увеит, хориоретинит, атрофия зрительного нерва). При рентгенографии черепа выявляются множественные петрификаты в головном мозге. Для постановки диагноза имеют большое значение повторные положительные серологические реакции в больших разведениях (!) и выявление IgM.

Этиотропная фармакотерапия острого и хронического токсоплазмоза проводится пириметамином (хлоридин, тиндурин) в сочетании с сульфаниламидными препаратами циклами по 5 дней с перерывами в 7—10 дней. Курс лечения состоит из трех циклов. Повторные курсы (от 3 до 6) назначают через 1—2 мес. Взрослым дают хлоридин по 0,025 г в первые сутки 4 раза, а в последующие 2 раза сульфадимизин — в первые сутки по 3—4 г в 3—4 приема, в последующие дни по 2—3 г в сут.

Противопоказанием к применению хлоридина и сульфаниламидов являются заболевания кроветворных органов, почек, сердечно-сосудистая недостаточность. При непереносимости хлоридина назначают аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сут. в течение 7 дней. Курс лечения включает 3 таких цикла с перерывами в 10 дней. При непереносимости сульфаниламидов дают линкомицин. Для предупреждения побочного действия назначают фолиевую кислоту и антигистаминные препараты. За рубежом больным с токсоплазмозным хориоретинитом и энцефалитом назначают клиндамицин.

Этиотропная терапия дополняется патогенетической: применяют дегидратирующие средства (при повышении ВЧД), витаминотерапию, назначают ноотропные препараты, проводят лечение таких осложнений, как пневмония, миокардит, гепатит, артралгии и миозит. При заражении токсоплазмозом во время беременности нарастание титров антител при реакции связывания комплемента (РСК) и реакции непрямой иммунофлюоресценции служит показанием к этиотропной терапии, которую проводят начиная со II триместра беременности. Выявление острого токсоплазмоза в I триместре служит показанием к прерыванию беременности. Беременным с хроническим приобретенным токсоплазмозом беременность не прерывают, так как при этом опасности заражения плода нет.

Поражение нервной системы при ботулизме является следствием токсического и воспалительного процесса с преимущественной локализацией в стволе мозга, а токсическая реакция обнаруживается во всех отделах ЦНС и на уровне нейромышечного соединения. Из 6 типов бактерий, вызывающих ботулизм, наибольшими патогенными свойствами обладает тип Е, так как вырабатывает не только токсин, но и протоксин. Заболевание развивается при употреблении в пищу продуктов, хранившихся или приготовленных (консервирование) с нарушением гигиенических требований.

Неврологические нарушения обычно бывают на фоне диспепсических расстройств и признаков общей интоксикации. Ранние симптомы: нарушение аккомодации (парез), птоз, анизокория, офтальмоплегия, дисфония, дисфагия, дизартрия. Характерна сухость во рту. К бульварному параличу могут присоединиться расстройства дыхания и миастенический синдром. Достоверным методом обнаружения ботулинических токсинов является реакция нейтрализации с типоспецифическими диагностическими сыворотками.

Лечение. Вводят противоботулинические сыворотки внутривенно и внутримышечно. До установления вида токсина применяют сыворотку типа А (10 000 ME), типа В (5000 ME), типа С (10 000 ME), типа Е (10 000 ME). После установления вида токсина переходят на моновалентную сыворотку, которую вводят 1 раз в сут., а в тяжелых случаях через 6 ч, до получения клинического эффекта. Для предупреждения вегетации возбудителя из спор в желудочно-кишечном тракте назначают левомицетин или антибиотики тетрациклинового ряда в течение 6—8 дней.

Антибиотики показаны и при угрозе пневмонии. В тяжелых случаях расстройства дыхания показаны ИВЛ, интенсивная терапия, ГБО продолжительностью 40—60 мин, от 2 до 10 сеансов. Симптоматическая терапия включает кардиотонические средства, антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин, оксазил), витамины группы С и В.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология