Диуретики и другие средства дегидратирующего действия в неврологии

02 Марта в 22:06 3470 0


При церебральных поражениях (инсульт, травма, опухоли) эти средства применяют для коррекции системных водно-электролитных нарушений и с целью дегидратации (табл. 4).

Диуретические средства
Диуретические средства
Диуретические средства
Таблица 4. Диуретические средства

Наиболее эффективными дегидратирующими средствами, применяемыми в неврологической и нейрохирургическкой практике, являются осмотические диуретики: мочевина и маннит для инъекций, глицерин, глимарит (20% раствор глицерина и маннита), манилин (смесь равных частей 10% растворов маннита и глицерина) и альгурин (5% или 10% раствор альбумина и 20% раствор глицерина).

Осмотические диуретики практически не метаболизируются в организме и после фильтрации почечными клубочками не реабсорбируются в почечных канальцах. Повышение осмотического давления в канальцах препятствует реабсорбции воды, что и обеспечивает увеличение диуреза. Жидкость из внутриклеточного пространства перемещается во внеклеточное (выравнивается осмотический градиент). Этим определяется дегидратирующее действие описываемых средств.

Однако если при очаговом церебральном поражении нарушается проницаемость ГЭБ, введенные внутривенно осмотические диуретики проникают в вещество головного мозга, «насасывают» в этот участок жидкость и таким образом могут способствовать увеличению очагового отека мозга и локального внутритканевого давления. При нарушении ГЭБ вместо осмотических диуретиков целесообразно применять альбумин, повышающий онкотическое давление крови.

В действии осмотических диуретиков отмечается несколько фаз. Первая — фаза быстрого (в течение 15—30 мин) снижения давления СМЖ. В это же время снижается внутритканевое давление в отделах мозга, где не нарушены регуляция сосудов и проницаемость ГЭБ. В отделах мозга с нарушенным ГЭБ внутритканевое давление может повыситься на 10—25%. В фазу стабильного гипотензивного эффекта (от 30 мин до 1,5 ч после введения) наступает максимальное снижения давления СМЖ на 55% и внутритканевого давления в мозге на 88%.

Обычно это сопровождается увеличением мозгового кровотока на 20—40%. В третьей фазе (через 2,5—3,5 ч после инъекции) давление СМЖ постепенно возвращается к исходному, а изменения внутритканевого давления в мозге могут быть различны. И наконец, в фазу последействия (феномен отдачи) в 65% случаев показатели давления СМЖ и в 40% внутритканевого давления в мозге становятся выше исходных. Эффективность осмотических диуретиков наиболее высока при внутричерепном давлении (ВЧД) от 20 до 45 мм рт. ст.

При этом реже отмечают и феномен отдачи. При ВЧД менее 20 мм рт. ст. и выше 45 мм рт. ст. их эффективность меньше, а феномен отдачи более выражен. Осмотические диуретики эффективнее в тех случаях, когда повышение ВЧД обусловлено высоким сопротивлением резорбции. Быстрота и степень дегидратирующего эффекта осмотических диуретиков зависят от скорости их введения, а продолжительность действия — от количества вводимого препарата.

При быстром введении значительно увеличивается ОЦК, происходит преходящее повышение центрального венозного и давления СМЖ. При отсутствии стабилизации ВЧД надежда на эффект осмотерапии уменьшается, поэтому маннитол и глицерин рекомендуют применять не долее 1—2 сут. под контролем ВЧД, АД, церебрального перфузионного давления и осмолярности крови. Более безопасна инфузия осмотических диуретиков в небольшой дозе (0,2—0,3 г/кг), которая часто оказывается не менее эффективна, чем большая доза. Сравнительные данные о влиянии осмотических диуретиков, лазикса и дексаметазона на давление СМЖ и гемореологические показатели при ишемическом инсульте представлены в табл. 5 и 6.

Сравнительная динамика изменения давления СМЖ при внутривенном и ректальном введении осмотических диуретиков и фуросемида больным с ишемическим и геморрагическим инсультом
Таблица 5. Сравнительная динамика изменения давления СМЖ при внутривенном и ректальном введении осмотических диуретиков и фуросемида больным с ишемическим и геморрагическим инсультом [по В.И. Кургаеву, 1978; Н.С. Мисюку и В.И. Кургаеву, 1981]


Таблица 6. Влияние дегидратирующих средств на общемозговые симптомы и гемореологические показатели при инсульте в первые 3 дня (изменения в процентах к исходному уровню) [по Ф.Е. Горбачевой, М.Н. Поняеву, 1990]

Введение осмотических диуретиков противопоказано при печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, гиперосмолярном синдроме на фоне гипернатриемии, гиповолемии и гипергликемии, когда осмолярность плазмы превышает 310 ммоль/л. Гиперосмолярный синдром может развиться при ишемическом инсульте, черепно-мозговой травме, после обширных нейрохирургических вмешательств.

В таких случаях первой задачей является лечение гиперосмолярного синдрома путем увеличения объема плазмы, снижения концентрации компонентов, увеличивающих осмолярность и устранение дефицита компенсаторно сниженных компонентов плазмы. Таким образом, при сохранной регуляции водно-электролитного баланса осмотические диуретики способствуют оптимальному «приспособлению цереброспинальной системы к патологическому процессу». При нарушениях сосудистой регуляции и ГЭБ они ведут к повышению локального внутритканевого давления в мозге, а при гиперосмолярности усугубляют дисбаланс водно-электролитного гомеостаза.

При нарушении проницаемости ГЭБ вместо осмотических диуретиков с целью дегидратации целесообразнее вводить альбумин. Альбумин не выходит из кровяного русла даже при нарушении ГЭБ. Повышая онкотическое давление плазмы, он удерживает жидкость в кровяном русле. В отличие от осмотических диуретиков, которые преимущественно дегидратируют здоровую ткань мозга, альбумин дегидратирует отечную ткань мозга.

Препарат альбумина представляет собой белок, получаемый из плазмы донорской крови или плацентарной сыворотки. Выпускается во флаконах — 5% раствор по 200 мл, 10% раствор по 100 мл и 20% раствор по 50 мл. Эффективная дегидратация наступает при внутривенном капельном вливании из расчета 0,5—1 г/кг массы тела. При введении альбумина могут наблюдаться побочные реакции — повышение температуры тела, крапивница, боли в поясничной области. Их выраженность уменьшается при введении антигистаминных средств.

Использование альбумина противопоказано при высокой артериальной гипертензии, тромбозах, внутреннем кровотечении. Следует помнить, что, обладая дегидратирующим действием, альбумин не относится к диуретическим средствам. По сравнению с осмотическими диуретиками гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида и магния сульфата оказывают незначительное дегидратирующее действие.



Салуретики включают тиазидные и подобные им препараты (дихлотиазид — синоним: гипотиазид), производные сульфамоилантраниловой (фуросемид — синоним: лазикс; клопамид — нальдикс) и дихлорфенилуксусной кислоты (этакриновая кислота — синоним: урегит), ингибиторы карбоангидразы (диакарб). Препараты первых трех групп имеют сходный механизм действия, усиливают выведение натрия и калия с мочой, увеличивают диурез и снижают ОЦК и венозный возврат.

Благодаря уменьшению содержания Na+ в гладких мышцах сосудов салуретики оказывают спазмолитическое действие, снижают периферическое сопротивление и сосудистую реактивность, а также системное АД. Салуретики показаны при концентрационно-осмотических нарушениях в крови и СМЖ, когда развиваются почечная недостаточность, отек легких, и при других состояниях, требующих быстрого выведения избыточного количества жидкости из организма. Эффект наступает не столько вследствие снижения высокого ВЧД, сколько в результате улучшения водно-электролитного баланса, деятельности почек, сердца и легких. В неврологической и нейрохирургической практике чаще применяют фуросемид. ВЧД под влиянием фуросемида снижается на 3—4 ч.

При этом определенную роль играют снижение ОЦК, центрального венозного давления, увеличение оттока венозной крови из полости черепа. Препарат более предпочтителен при гиперосмолярности, связанной с гипернатриемией. Дегидратирующее действие фуросемида усиливается при ВЧД выше 45 мм рт ст. У больных с опухолями мозга и после нейрохирургических операций фуросемид снижает внутритканевое давление в мозге только в дозе 1,5—1,7 мг/кг, т.е. при одномоментном введении 120—140 мг Сочетание фуросемида с осмотическими диуретиками вызывает нормоволемическую дегидратацию без нежелательных системных эффектов.

При гипертронической болезни и атеросклерозе внутривенное введение средней дозы фуросемида (см. табл. 4) вызывает умеренную активацию неферментативного фибринолиза вследствие образования комплексов адреналин — гепарин, фибриноген — гепарин, плазминоген — плазмин — гепарин. Применение фуросемида при риске образования тромбов оправдано.

При хронической умеренной выраженной внутричерепной гипертензии применяют диакарб. Под его влиянием, особенно в сочетании с ингибитором МАО — ниаламидом, уменьшается продукция СМЖ. Диуретический эффект препарата усиливается в комбинации с эуфиллином. Выведение натрия бикарбоната уменьшает щелочной резерв (возможен ацидоз).

Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и спиронолактон — верошпирон) с целью дегидратации и противоотечного лечения мозга обычно не назначаются. Применение этих средств становится необходимым при гипокалиемии и гипомагнезиемии. В случаях длительного их использования эффективность (выведение воды и натрия) может снижаться. Для преодоления рефрактерности к диуретикам целесообразно комбинировать препараты различного действия (на разных уровнях нефрона), сочетать тиазидные с «петлевыми» или калийсберегающими диуретиками.

При развитии метаболического алкалоза в случаях длительного применения «петлевых» и тиазидовых диуретиков целесообразно добавление ингибитора карбоангидразы или калийсберегающих диуретиков. Гипокалиемия, возникающая при лечении тиазидовыми диуретиками или фуросемидом, может быть компенсирована добавлением калийсберегающиих диуретиков. Наиболее частым побочным эффектом диуретиков является нарушение водно-электролитного баланса и КОС (табл. 7).


Таблица 7. Влияние основных групп диуретиков на выделение электролитов с мочой при курсовом приеме внутрь
Влияние основных групп диуретиков на выделение электролитов с мочой при курсовом приеме внутрь
* Выделение электролитов с мочой «0» — не изменяется, знак «минус» — умеренно снижается, знак «два минуса» — существенно снижается, знак «плюс» — умеренно увеличивается; знак «два плюса» — существенно увеличивается; знак «три плюса» — значительно увеличивается.

Терапия при гипонатриемии (120 ммоль/л и ниже) включает ограничение жидкости, ав тяжелых случаях — введение небольшого количества (из-за риска повышения АД и развития сердечно-сосудистой недостаточности) 3% раствора натрия хлорида в сочетании с «петлевыми» диуретиками.

Для коррекции потери хлоридов и калия назначают калия хлорид, калийсодержащую диету (80 ммоль/сут.) и калийсберегающие диуретики. При гиперкалиемии (выше 5 ммоль/л) необходимо назначить тиазидные или «петлевые» диуретики, ионообменные смолы, гемо-или перитонеальный диализ. Перемещение калия из плазмы достигается путем быстрого введения в вену натрия бикарбоната (40—160 ммоль) повторно — до улучшения показателей ЭКГ, внутривенного введения 20% раствора глюкозы (300—500 мл) с инсулином (1 ЕД на 3 г глюкозы), 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл).

Дегидратирующее действие глюкокортикоидов связывают со стабилизацией функции клеточных мембран и проницаемости сосудов, снижением продукции СМЖ, уменьшением тканевого отека, элиминацией кислых радикалов.

Эффект глюкокортикоидов особенно выражен при отеке мозга, вызванном черепно-мозговой травмой, и снижается при опухолях головного мозга и инсульте. Противоотечное действие глюкокортикоидов наступает при введении меньшей дозы по сравнению с дозой, вызывающей снижение ВЧД. Так, снижение внутритканевого давления в мозге наблюдают при введении гидрокортизона в дозе 350 мг/сут., в то время как ликворное давление заметно снижается лишь при дозе до 500 мг/сут. Эффективная доза стероидного препарата — дексаметазона составляет 16 мг/сут. на 4 приема.

Глюкокортикоиды противопоказаны при артериальной гипертензии, особенно со склонностью к кризам, при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта.

Противоотечное действие ганглиоблокаторов связано главным образом с влиянием на системную и церебральную гемодинамику: снижение АД и скорости мозгового кровотока, нормализация сосудистой проницаемости, повышение насыщения кислородом ткани мозга и уменьшение церебральной гипоксии, улучшение венозного оттока из полости черепа. Для противоотечного лечения рекомендуется применять высокоактивные ганглиоблокаторы (арфонад, гигроний), действие которых продолжается 10—20 мин, или пентамин и бензогексоний с продолжительностью действия 3—6 ч после инъекций в вену и мышцу.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология