Антитромботические и антифибринолитические средства в неврологии

02 Марта в 21:05 3354 0


К антитромботическим средствам (табл. 3) относятся фибринолитические средства, антикоагулянты, «антитромбоцитные» средства (антиагреганты); средства, улучшающие гемореологические характеристики, энделиотропные препараты.

Антитроиботические средства
Антитроиботические средства
Таблица 3. Антитроиботические средства

Фибринолитические средства активируют системный фибринолиз, и лишь тканевой активатор плазминогена проявляет активность только в тромбе. Основные показания к применению: эмболии артерий, тромбозы артерий и вен.

Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечение, недавнее хирургическое вмешательство или травма, неконтролируемая артериальная гипертензия, геморрагический инсульт в анамнезе, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, проводимое лечение антикоагулянтами.

Стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин) выпускается в герметически укупоренных флаконах по 250 000 и 500 000 ИЕ (в упаковке по 2 флакона). Пробную дозу (250 000 ИЕ на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят капельно в течение 30 мин. При появлении стеснения за грудиной, боли в поясничной области, озноба, одышки, бледности, холодного пота вводят внутривенно стероидные гормоны, промедол, антигистаминные препараты. Если побочные явления не проходят, от лечения следует отказаться.

При благоприятном результате пробы вводят 750 000 ИЕ стрептазы, растворенной в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или низкомолекулярного декстрана внутривенно капельно (18—20 капель/мин) в течение 7—8 ч. Вторую лечебную дозу больному с инсультом можно назначать лишь в том случае, если на фоне введения первой дозы появились положительные изменения клинической картины, что свидетельствует как об улучшении мозгового кровообращения, так и об отсутствии церебральных геморрагических осложнений.

Стрептодеказа — препарат стрептокиназы, иммобилизованный на водорастворимой матрице полисахаридной природы. Пробная доза 300 000 ФЕ (фибринолитических единиц) и лечебная доза (через 1 ч) 270 000 ФЕ вводятся струйно (300 000—600 000 ФЕ/мин). Однократное введение препарата обеспечивает повышение фибринолитической активности в течение 48—72 ч, что увеличивает риск церебральных геморрагических осложнений.

Фибринолизин (плазмин) по активности уступает стрептазе, может применяться в комбинации с антикоагулянтами. В сутки вводят 40 000—60 000 ЕД фибринолизина (10 000 ЕД гепарина на каждые 20 000 ЕД фибринолизина).

Фибринолиз усиливают синтетические сульфатированные полисахариды — гепариноиды, никотиновая кислота и антидиабетические средства (букарбан, фенформин, метформин, буформин ретард), стероидные гормоны и антикоагулянты. Неферментный фибринолиз активируется при введении лазикса. Оценить реальную фибринолитическую активность этих препаратов невозможно. Самостоятельного значения в этом виде терапии они не имеют.

Антнкоагулянты характеризуются тромбостатическим эффектом. Выделяют антикоагулянты прямого действия (тормозят ферменты свертывающей системы в циркулирующей крови) и непрямого действия (тормозят синтез протромбина в печени). Гепарин — антикоагулянт прямого действия. Комплекс гепарина с естественным ингибитором тромбина антитромбином III угнетает активность свертывающей системы на разных ступенях каскада коагуляции. При внутривенном введении максимальный эффект достигается на 5—10-й мин и продолжается в течение 2—4 ч.

При внутримышечном введении максимальный эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия б ч. Применение малых доз (до 5000 ЕД) не требует специального контроля. При дефиците эндогенного антитромбина III антикоагуляционная активность гепарина снижается. Этот дефицит можно восполнить переливанием свежезамороженной плазмы, тестированной на антитромбин. За рубежом с этой целью применяют синтетические препараты антитромбина III (например, кибернин).

Гепарин используют для предупреждения и лечения тромбоэмболических поражении сосудов мозга, сердца, легких, а также сетчатки и при тромбофлебите конечностей. Гепаринотерапию можно продолжать 3—4 недели. Отменяют препарат постепенно, снижая число инъекций в сутки. Геморрагические осложнения в этих случаях возникают значительно реже, чем при лечении антикоагулянтами непрямого действия и, как правило, при назначении высоких доз и пренебрежении к наличию противопоказаний: геморрагический диатез, анемия, лейкоз, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, заболевания печени н почек, новообразования, а также повышение АД до 200/100 мм рт. ст. и более. При геморрагических осложнениях вводят антагонист гепарина протамина сульфат (5 мл 1% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 1 мг препарата нейтрализует 1 мг — 120—130 ЕД гепарина).

Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.) представляют собой антиметаболиты витамина К. Отличаются от гепарина тем, что эффективны при приеме внутрь. Кроме антикоагулянтного действия нормализуют обмен липидов, снижают уровень свободных радикалов, резистентность капилляров. Их способность повышать проницаемость сосудов в сочетании с антикоагулянтной активностью может привести к геморрагическим осложнениям.

Чувствительность к этим антикоагулянтам повышается при болезнях печени, лечении НСПВС, производными ксантина, ингибиторами МАО, антилипемическими препаратами. АКТГ, стероидные гормоны, барбитураты, галоперидол, оральные контрацептивы снижают чувствительность к этим препаратам. Начало и максимум эффекта, а также скорость элиминации и степень кумуляции у антикоагулянтов непрямого действия различны. В неврологической практике применяют при ОНМК ишемического типа, а также для длительного профилактического лечения ДЭП при риске церебральных тромбозов или эмболии.



Для смягчения синдрома отмены препаратов рекомендуют назначать гепаринотерапию или никотиновую кислоту. Геморрагические осложнения при лечении антикоагулянтами непрямого действия отмечаются у 30% больных при снижении протромбинового индекса до 10—20%. При умеренной гипокоагуляции (снижение индекса до 50—60%) частота этих осложнений составляет 6,6%.

«Антитромбоцитные» средства тормозят ферментные системы тромбоцитов и проявления их функциональной активности: адгезию, агрегацию, реакцию освобождения. Название «антиагреганты» неоправданно суживает представление о широте их фармакологического спектра. Антитромбоцитной активностью обладают ингибиторы фосфолипазы (метилпреднизолон и гидрокортизон), ингибиторы циклооксигеназы (НСПВС), ингибиторы ФДЭ, активаторы аденилатциклазы, антагонисты кальция. Иными словами, антитромбоцитным эффектом в той или иной степени обладают все ВП. В неврологической практике для длительного лечения с целью торможения агрегации тромбоцитов чаще применяют ацетилсалициловую кислоту по 100— 300 мг в сут. на 1 прием и дипиридамол по 25—75 мг 2—3 раза в дань.

Антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты в дозе 80 мг 1 раз в день через день не уступает таковому при ежедневном приеме препарата в дозе 325 мг. Длительное лечение антиагрегантами проводят при ДЭП, особенно с повторяющимися преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) и риском тромбоза или эмболии церебральных сосудов. Комбинация «антитромбоцитных» средств повышает эффективность терапии. Осложнения при лечении НСПВС: повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, субклинические кровотечения. Риск кровотечений увеличивается при сочетании «антитромбоцитных» средств и антикоагулянтов. Приемы ацетилсалициловой кислоты могут провоцировать приступы бронхиальной астмы.

Гемореологические средства. Декстран-70 (полиглюкин, макродекс) с относительной молекулярной массой 70 000 и декстран-40 (реополиглюкин, реомакродекс) с относительной молекулярной массой 40 000 улучшают текучесть крови благодаря повышению коллойдно-осмотического давления плазмы, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), снижению гематокрита и вязкости крови. Антитромботическое действие декстрана обусловлено активацией фибринолиза в связи с торможением его ингибиторов.

Ускоряется лизис только тромбов, но не эмболов. Антиадгезивный и антиагрегационный эффект обусловлен увеличением отрицательного заряда форменных элементов и эндотелия сосудов. По мере нарастания гемодилюции со снижением гематокрита до 30—33% увеличиваются кровоток в сосудах мозга и снабжение мозга кислородом. Показания к применению: ишемические инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), декомпенсация ДЭП. Противопоказания: сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, нарушения функций печени и почек, геморрагические диатезы.

Побочное действие: боли в поясничной области, затруднение дыхания, цианоз, озноб, аллергические реакции. Эти симптомы уменьшаются при введении антигистаминных препаратов.

Эндотелиотропные средства (пиридинолкарбамат, производные диоксибензолсульфоната кальция — добезилат-кальций, этамзилат, трибеназид, эскузан) препятствуют десквамации клеток эндотелия, подавляют патологическую их контрактильность, препятствуют образованию в них прокоагулянтных, проагрегантных, вазоконстрикторных простагландинов, отложению в стенке сосуда липидов. Показания для пролонгированного лечения: атеросклероз, гипертоническая болезнь, системные сосудистые заболевания.

Антиоксиданты уменьшают перекисное окисление липидов, нормализуют функцию эндотелия, тромбоцитов и их взаимодействие. Делятся на препараты прямого и непрямого действия. К антиоксидантам прямого действия относятся токоферола ацетат, аевит, аскорбиновая кислота, рутин, элеутерококк, кверцетин, липоевая кислота, липамид, цистамина дигидрохлорид; к антиоксидантам непрямого действия — глутаминовая кислота, цистеин. Кроме торможения эндотелиально-тромбоцитарного фактора атерогенеза, нормализуют состояние проницаемости стенки сосуда.

Антифибрииолитические средства — эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) и транексамовая кислота применяются для остановки кровотечений при различных патологических состояниях. Эти средства можно вводить внутривенно и принимать внутрь. В последнем случае максимальная концентрация в плазме наблюдается через 2 ч. Препараты быстро метаболизируются и выделяются почками. Поэтому для поддержания эффективной концентрации в плазме рекомендуют либо непрерывное капельное вливание 24—36 г ЭАКК (или 12 г транексамовой кислоты) на 800 мл 5% раствора глюкозы в сут., либо прием внутрь по 15 г ЭАКК (или 0,5 г транексамовой кислоты) через каждые 2 ч.

При нарушении выделительной функции почек назначают 1/4—1/2 указанной дозы. Обычно первые 3—5 дней препараты вводят внутривенно, а потом назначают внутрь. Продолжительность лечения 3—6 недель. Эффективность антифибринолитической терапии возрастает при добавлении апротинина (ингибитора плазмина) по 300 000 КЕ (калликреинактивирующих единиц).

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология