Аналгезирующие и местноанестезирующие средства в неврологии

03 Марта в 12:41 995 0


Наркотические аналгетики оказывают аналгезирующее действие благодаря способности активировать эндогенную опиоидную антиноцицептивную систему на разных ее уровнях. Типичным представителем этой группы препаратов является морфин. Аналгетическое действие 10 мг морфина, введенного в мышцу, является стандартной дозой для оценки эффективности других аналгетиков.

При приеме внутрь морфин действует слабо, так как метаболизируется в печени. Эффективная доза для приема внутрь 30—60 мг. При лечении некупирующихся хронических болевых синдромов (злокачественное новообразование) морфин вводят эндолюмбально или эпидурально. При субарахноидальном введении 2,5 мг морфина у 60% больных полная анестезия продолжается 52—72 ч. Эпидурапьное введение 1—2 мг морфина (0,03—0,04 мг/кг) обеспечивает обезболивание в течение 8— 12 ч. Для предупреждения побочных реакций (тошнота, рвота, задержка мочеиспускания) рекомендуют вводить внутривенно дроперидол (0,5—1 мг), а угнетение дыхания можно купировать налоксоном (в вену 0,4—0,8 мг) и аминофиллином (в вену 2 мг/кг).

К наркотическим агонистам относятся также производные пиперидина: тримеперидин (промедол), сентонил (фентанил) и группа метадона: фенадон и декстроморамид. Действие промедола в 2—4 раза слабее, а фентанила в 100—400 раз эффективнее морфина, однако его аналгезирующий эффект ограничивается 20—30 мин. Средства группы метадона по эффективности близки к морфину, хорошо всасываются при приеме внутрь, их действие продолжается 6—8 ч.

Морфиноподобные частичные агонисты опиоидных рецепторов — пропирам, профадол и бупренорфин при введении в мышцу действуют в 20—30 раз, а при приеме внутрь (сублингвально) в 10 раз сильнее морфина. Налорфиноподобные агонисты — пентазоцин (фортрал, тальвин), нальбуфин (нубаин) и буторфанол (стадол) по эффективности не уступают морфину, но действуют продолжительнее.

Применение наркотических аналгетиков ограничивается в связи с высоким риском привыкания и развитием зависимости, которые в некоторых случаях наблюдаются уже после 1—2 инъекций. Поэтому к этим средствам прибегают в случае крайней необходимости. Морфинная анапгезия усиливается при введении раствора кофеина-бензоата натрия, приеме ацетилсалициловой кислоты, антигистаминных и психотропных средств (с тормозным и седативным эффектом).

При назначении наркотических аналгетиков все перечисленные средства должны быть отменены. Из-за особенностей побочного действия наркотические аналгетики противопоказаны при любых формах угнетения дыхания, недостаточности функции печени и почек, при заболеваниях экстрапирамидной системы и повышенной судорожной готовности.

Нестероидные противовоспалительные средства — ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, ортофен, индометацин, пироксикам и др. угнетают синтез ПГ, предупреждают выделение медиаторов боли и воспаления, снижают чувствительность болевых рецепторов. Центральный аналгетический эффект НСПВС связывают с вмешательством в синтез ПГ в мембранах нейронапьных синапсов, способствующих передаче ноцицептивных импульсов. Сочетание разных НСПВС обычно не повышает их эффективности. В то же время аддитивный эффект закономерен при их сочетании со слабыми наркотическими анапгетиками — кодеином (60 мг), оксикодоном (5 мг), а также с кофеином.

Сочетание НСПВС с психотропными средствами тоже увеличивает их анапгетическую активность. Все НСПВС как ингибиторы синтеза ПГ обладают «антитромбоцитным» действием, сочетающим антиагрегадионный эффект и угнетение активности вазоконстрикторных, прокоагулянтных и тромбогенных факторов, выделяющихся при разрушении тромбоцитов. Однако с целью антиагрегантной терапии обычно применяют ацетилсалициловую кислоту.



Единого мнения об адекватной дозе препарата при длительном лечении с целью профилактики повторных ПНМК и ишемического инсульта не существует. Одни авторы считают достаточной дозу 1 мг/кг в сут., другие рекомендуют более высокие дозы (325— 1300 мг в сут.).

Побочное действие НСПВС: диспепсия, тошнота, рвота, изъязвление слизистой оболочки желудка и кишечника с геморрагиями. Длительный прием индометацина может привести к лейкопении и реже к апластической анемии, почечной недостаточности. У лиц с наследственной дефектностью тучных клеток при приеме НСПВС усиливаются продукция лейкотриенов (медленно реагирующие субстанции анафилаксии) и выделение из тучных клеток гистамина, развиваются аллергические (ринит, бронхоспазм) и анафилактические реакции.

Эти препараты противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, почек, при геморрагических диатезах, а также у лиц со склонностью к аллергическим реакциям, в частности при бронхиальной астме. Полагают, что будущее принадлежит «новым» ненаркотическим» аналгетикам, болеутоляющее действие которых более выражено, а побочные реакции отмечаются реже: оксикамы (пироксикам), зомиперак (зомакс), а также глаферонин, дифлунизал.

Местные анестетики (новокаин, дикаин, тримекаин и др.). Аналгезирующая активность этих препаратов зависит как от дозы, так и от концентрации (табл. 12 и 13), а продолжительность действия — от их влияния на микроциркуляцию. В неврологической клинике местные анестетики применяют для проведения блокад, при лечении острых и хронических болевых синдромов разного генеза. Новокаин оказывает не только местноанестезирующее действие, но и тормозит проведение импульсов по вегетативным ганглиям, уменьшает повышенный тонус гладких мышц. Его применяют при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, мерцательной аритмии (в вену 0,25% раствор по 2—5 мл 4—5 раз), при спазмах гладких мышц желудка и кишечника (2% раствор по 2—5 мл в мышцу через день, 10—15 инъекций).

Сравнительная анестезирующая активность и токсичность местных анестетиков в условных единицах
Таблица 12. Сравнительная анестезирующая активность и токсичность местных анестетиков в условных единицах [по Д.А. Харкевичу, 1981]

Рекомендуемые концентрации и дозы местных анестетиков при разных видах анестезии
Таблица 13. Рекомендуемые концентрации и дозы местных анестетиков при разных видах анестезии [по Д.А. Харкееичу, 1989; М.Д. Машковскому, 1993]

Побочные явления: чаще контактные кожные реакции иммунного происхождения. Индивидуальную чувствительность определяют путем внутрикожной пробы. При токсическом эффекте отмечаются дурнота, тошнота, головокружение, рвота, снижение АД, коллапс и шок. Метаболит новокаина — парааминобензойная кислота является антагонистом сульфаниламидов. Все средства для наркоза, нейролептики, снотворные, аналгетики усиливают действие местных анестетиков, а стимуляторы ЦНС ослабляют их эффективность.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология