Желудочно-кишечные расстройства у новорожденных. Некротизирующий энтероколит

04 Мая в 12:27 2002 0


Некротизирующий энтероколит (НЭК) — воспалительное заболевание кишечника, характерное, главным образом, для недоношенных детей, приводящее к некрозу и перфорации стенки кишечника и развитию перитонита.

Эпидемиология

По данным литературы, распространенность НЭК у новорожденных, находящихся в отделениях реанимации, составляет 1—5%, однако показатели в разных странах варьируют в широких пределах. Заболевание чаще встречается у недоношенных; у детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, распространенность колеблется от 1 до 28% (в среднем 10%).

Классификация

В зависимости от клинической картины выделяют 3 стадии НЭК. Клинические проявления НЭК представлены в таблице 64.1.

Таблица 64.1. Клинические проявления некротизирующего энтероколита
Клинические проявления некротизирующего энтероколита

Этиология

НЭК представляет собой полиэтиологическое заболевание. Факторы риска включают недоношенность, гипоксически-ишемическое поражение кишечника, колонизацию кишечника патогенными микроорганизмами, искусственное вскармливание.

Патогенез

У недоношенных детей высока вероятность возникновения артериальной гипотонии, гипотермии, гипоксии, а также колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой. Нередко такие дети находятся на искусственном вскармливании. Указанные особенности в сочетании с морфологической незрелостью стенки кишечника приводят к тому, что недоношенность служит основным фактором риска развития НЭК.

Спазм мезентериальных сосудов, обусловленный централизацией кровообращения, ведет к ишемии и гипоксии кишечной стенки, которые, наряду с воздействием бактериальных токсинов, способствуют формированию язвенно-некротических изменений с последующей возможной перфорацией кишечника и развитием перитонита.

Клинические признаки и симптомы

На ранних стадиях (I—II) живот вздут, напряжен, кожный покров холодный и влажный, отмечается застой в желудке, характерно наличие в нем желчи, а также рвота, заторможенность, колебания температуры тела, апноэ, брадикардия, примесь крови в стуле или рвотных массах, разжиженный стул (иногда запоры). Общие проявления на ранних стадиях могут быть мало выражены.

На поздней стадии (III) может развиваться флегмона передней стенки живота с перитонитом или без такового, в правом нижнем квадранте живота пальпируется опухолевидное образование, отмечается артериальная гипотония, шок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования органов брюшной полости, исследования кала для выявления скрытой крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными заболеваниями кишечника, болезнью Крона.

Клинические рекомендации
Парентеральное питание

Показан перевод на полное парентеральное питание сроком на 7—10 дней, декомпрессия ЖКТ:
Глюкоза, 10—15% р-р, в/в 5—6 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 10—15 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня глюкозы в крови, длительность терапии определяют индивидуально
+
Жировые эмульсии 10—20% в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 1—2,5 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем прозрачности плазмы крови или уровня триглицеридов в крови, длительность терапии определяют индивидуально
(на 1 г вводимых аминокислот должно приходиться не менее 50 ккал, полученных за счет небелковых веществ)
+
Р-ры аминокислот 5—10% (предпочтительно предназначенные для новорожденных) в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 2,5—3 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня мочевины в крови, длительность терапии определяют индивидуально.

Антибактериальная терапия

Необходима отмена антибиотиков, на фоне которых развился НЭК, с последующим назначением ванкомицина (воздействие на грамположительную микрофлору) или метронидазола (воздействие на анаэробную микрофлору). При возникновении перфорации или кровотечения ЛС вводят в/в. ЛС выбора:
Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг 2 р/сут (у детей в возрасте младше 1 нед) или 10 мг/кг
3 р/сут (у детей в возрасте старше 1 нед), внутрь — в тех же дозах в
4 приема, 10—14 сут или Метронидазол в/в медленно 15 мг/кг
однократно, затем 7,5 мг/кг
2 р/сут (детям в возрасте менее
1 мес) или 7,5 мг/кг 3 р/сут (детям в возрасте старше 1 мес), 10—14 сут. 


При неэффективности антибактериальной терапии антибиотик меняют через 24—48 ч.

При непереносимости или неэффективности ЛС выбора применяют альтернативные ЛС:
Гентамицин (преимущественно грам-отрицательная флора) внутрь (воздействие только на кишечную флору) или в/в (системное воздействие)
5 мг/кг/сут в 1—2 приема (введения), 10—14 сут или
Имипенем (широкий спектр) в/в медленно (в разведении р-ром глюкозы)
20 мг/кг 2 р/сут (детям в возрасте менее 7 дней), 20 мг/кг 3 р/сут (детям в возрасте младше 4 нед), 20 мг/кг 4 р/сут (детям старше 4 нед), 10—14 сут или Нетилмицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, 10—14 сут. При неэффективности антибактериальной терапии антибиотик меняют через 24—48 ч.

Иммунотерапия

Учитывая важную роль инфекционного фактора в развитии и прогрессировании заболевания, показана заместительная в/в терапия иммуноглобулином человека нормальным:
Иммуноглобулин человека нормальный
в/в 400 мг/кг/сут через день, всего
3—5 введений.

Восполнение ОЦК, нормализация свертывающей функции крови

В зависимости от показателей коагулограммы назначают:
Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в 15—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата
±
Плазма крови свежезамороженная в/в 10 мл/кг/сут, до получения клинического результата (можно вводить вместо пентакрахмала)
±
Гепарин в/в капельно (развести в р-ре глюкозы) 50—100 ЕД/кг 4 р/сут (с постепенным снижением дозы), 5—7 сут.

Терапия биопрепаратами

В I стадии НЭК и после исчезновения острых симптомов во II—III стадии показано применение биопрепаратов:
Бифидобактерии бифидум внутрь (доза зависит от ЛС), 2—4 нед или
Лактобактерии ацидофильные внутрь (доза зависит от ЛС), 2—4 нед.

Оперативное лечение

Перфорация кишечника служит абсолютным показанием к проведению хирургического вмешательства.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности терапии НЭК служит нормализация клинического состояния и рентгенологической картины.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании иммуноглобулина человека нормального в общей дозе более 2000 мг/кг возможна блокада Fc-рецепто-ров и развитие иммунодефицита.

Применение аминогликозидов повышает риск развития нефротоксического эффекта.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерно быстрое, без определения остаточного содержимого в желудке, увеличение объема питания у недоношенного ребенка, а также использование смесей для искусственного питания при возможности применения материнского молока.

Прогноз

Смертность при НЭК колеблется от 10 до 45% (в I стадии — 20%, в III — 67%).

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология