Железодефицитная анемия и беременность

30 Апреля в 13:53 1759 0


Анемия — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови.

Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности — состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода. Это одно из наиболее распространенных осложнений при беременности, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% — по уровню сывороточного железа. В экономически слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8— 20% беременных.

В последние годы наблюдается увеличение частоты ЖДА среди беременных без тенденции к снижению. По данным Минздрава РФ, с 1999 г. ЖДА выявляется у более 40% беременных.

Классификация

Существует несколько классификаций, основанных на этиологических, патогенетических и гематологических признаках.

В абсолютном большинстве (98—99%) случаев анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний.

Различают следующие стадии дефицита железа (ДЖ):
■ предлатентный ДЖ, при котором истощаются запасы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается;
■ латентный ДЖ, характеризующийся полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровня трансферрина.

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных:
■ анемия легкой степени тяжести — концентрация Hb в крови от 100 до 109 г/л;
■ умеренно выраженная анемия — концентрация Hb в крови от 80 до 99 г/л;
■ тяжелая анемия — концентрация Hb в крови менее 80 г/л.

По времени возникновения ЖДА различают: ЖДА, возникшую во время беременности, и ЖДА, существовавшую до ее наступления.

Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности. У большинства женщин к 28—30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4 до 3,5 X 1012/л, концентрация гемоглобина — со 140 до 110 г/л (от I до III триместра). Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и влияет на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение, подобное гестозу (гемогестоз, по терминологии Д.Я. Димитрова, 1980). При наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться.

Этиология

Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.

К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие:
■ дефицит железа, связанный с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
■ снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы);
■ недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновой кислоты и др.);
■ заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
■ частые роды с короткими интервалами между беременностями;
■ ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
■ многоплодие;
■ лактация;
■ хронические инфекционные заболевания;
■ загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.

Патогенез

Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения.

При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода.

При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15—33%, это усугубляет развитие гипоксии.

У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.

Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии.

Потери железа при каждой беременности, при родах и за время лактации составляют 700—900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4—5 лет. Если женщина повторно рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени дефицита железа, скорости его развития и включают симптомы анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении).

В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением кислородом тканей и проявляется следующими жалобами:
■ общая слабость, быстрая утомляемость;
■ головокружение, головные боли, шум в ушах;
■ сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;
■ одышка;
■ обмороки;
■ бессонница;
■ извращение вкусовых ощущений;
■ нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера—Винсона).

При объективном обследовании больных обнаруживаются:
■ бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
■ сухость кожи, появление на ней трещин;
■ возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа;
■ мышечная слабость;
■ ангулярный стоматит, хейлит («заеды»), атрофия сосочков языка;
■ утолщение и ломкость ногтей;
■ сухость, ломкость и выпадение волос;
■ жжение и зуд вульвы.

Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

При длительной анемии возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических процессов, которые обусловлены хронической гипоксией. Изменения функции различных органов и систем при ЖДА являются следствием не столько малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование крови и определение:
■ концентрации гемоглобина;
■ количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;
■ цветового показателя;
■ гематокрита (снижение гематокрита до 0,3 и меньше);
■ концентрации железа в плазме крови (в норме 13—32 мкмоль/л);
■ ОЖСС;
■ насыщения трансферрина (НТ) железом;
■ полное морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.


По мере развития заболевания концентрация железа в сыворотке крови снижается, ОЖСС увеличивается, в результате НТ железом снижается до менее 16% (в норме 35—50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и ниже. Критерии ЖДА у беременных:
■ концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;
■ цветовой показатель менее 0,85;
■ микро- и анизоцитоз;
■ средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;
■ ОЖСС более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо менее 12,6 мкмоль/л, НТ менее 16%.

В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА принято считать уровень сывороточного ферритина (в норме 32—35 мкг/л), который служит индикатором дефицита железа в организме (при ЖДА 12 мкг/л и менее). Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Однако содержание сывороточного ферритина не всегда отражает запасы железа, т.к. оно зависит также от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы.

Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови.

Клинические рекомендации

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным.

При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики больной.

Антианемическая терапия

Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:
■ пероральные ЛС (удобство применения, лучшая переносимость);
■ препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция);
■ сульфат железа — FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, дешевизна);
■ препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования Hb. Суточная доза Fe2+ для профилактики и лечения легкой формы заболевания составляет 50—60 мг. Для лечения выраженной анемии — 100—120 мг Fe2+. Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.

С успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы: Железа глюконат/меди глюконат/ марганца глюконат внутрь в виде р-ра взрослым: 100—200 мг железа в сутки, подросткам из расчета 5—7 мг/кг массы тела в сутки в 2—4 приема. В последние годы в практику входят неионные соединения Fe3+ на основе гидроксиполимальтозного комплекса, близкие к естественным соединениям Fe с ферритином. Они обеспечивают активное всасывание Fe3+ из кишечника в кровь с помощью транспортного белка, предотвращая свободную диффузию по градиенту концентрации, т.е. прооксидантный стресс. 

Это уменьшает частоту побочных эффектов. Накопление опыта применения с учетом фармакоэкономики позволит более точно определить их место в системе рациональной фармакотерапии.

Препараты железа для парентерального введения следует использовать по специальным показаниям:
■ неэффективность пероральной терапии тяжелой формы ЖДА;
■ нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ;
■ индивидуальная непереносимость солей железа;
■ обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока из-за значительного количества быстро ионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.

Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа.

Курсовую дозу препарата железа для парентерального введения вычисляют для конкретного больного по формуле:

Масса тела больного (кг) X концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) X 2,5.

Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентеральное введение необходимо сочетать с применением плазмозамещающих растворов, которые позволяют защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом:
Железа полиизомальтозат в/м 100 мг (2 мл) 1 р/сут, до нормализации уровня гемоглобина
+
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в 400 мл 1 р/нед, до нормализации уровня гемоглобина. 

После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется продолжить принимать антианемические препараты внутрь в профилактических дозах в течение 6 месяцев. Кроме того, необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в т.ч. достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. Энергетическая ценность пищи должна быть увеличена на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, т.к. они снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.

Профилактика железодефицитной анемии

Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся:
■ женщины, ранее болевшие анемией;
■ женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или хроническими заболеваниями внутренних органов;
■ многорожавшие женщины;
■ беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л;
■ беременные с многоплодием;
■ беременные с явлениями гестоза;
■ женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа в течение 4—6 месяцев, начиная с 12— 14-й недели беременности.

Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

Оценка эффективности лечения

Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8—12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина — к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5—8 недель лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.

Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении высоких доз препаратов железа вероятно возникновение различных диспепсических явлений, к которым и без того склонны беременные.

При в/в введении препаратов железа возможны выраженные аллергические реакции, поэтому препараты следует вводить только в условиях стационара.

Избыточное введение препаратов железа может привести к гемосидерозу (почек, печени, сердца), особенно при его парентеральном применении. 

При перегрузке железом для его выведения используют комплексообразующее соединение дефероксамин в дозе до 500 мг/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

■ Проведение диагностики железодефицитной анемии на фоне приема препаратов железа — уровень сывороточного железа будет недостоверным, поэтому требуется отмена препаратов на 7 дней.
■ Назначение препаратов железа при отсутствии дефицита железа (возможна «анемия разведения» за счет гиперволемии).
■ Недостаточная дозировка и длительность терапии.
■ Отмена препарата после нормализации уровня Hb.
■ Необоснованное назначение парентеральных препаратов.

Прогноз

На фоне нелеченой истинной ЖДА беременных у 40% женщин выявляются различные осложнения беременности в 2— 3 раза чаще, чем в популяции (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность, гестозы и др.). При тяжелых нарушениях возможно развитие преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология