Задержка полового развития центрального происхождения

02 Мая в 7:21 1402 0


Задержка полового развития (ЗПР) — запаздывание появления признаков полового созревания более чем на 2 года от среднего возраста возникновения последних в популяции.

Распространенность ЗПР в популяции составляет 0,5—0,8%. В структуре гинекологической заболеваемости у подростков частота ЗПР варьирует от 14 до 33%.

В зависимости от происхождения выделяют следующие формы ЗПР:
■ центрального происхождения;
■ яичникового происхождения.

Задержка полового развития центрального происхождения

Эпидемиология

ЗПР центрального происхождения — одно из наиболее часто встречающихся в детской гинекологии заболеваний, которое наблюдается у 28% пациентов с гипогонадизмом.

Классификация

В зависимости от уровня поражения структур ЦНС выделяют следующие формы ЗПР центрального происхождения:
■ гипоталамические формы;
■ гипофизарные формы.

Такое разграничение имеет значение для определения тактики лечения.

Этиология и патогенез

ЗПР центрального происхождения — следствие задержки развития центральных механизмов регуляции функции яичников; секреция гонадотропных гормонов при этом остается низкой. Дефицит гонадотропинов может быть обусловлен функциональными нарушениями или органическими поражениями гипоталамуса и гипофиза.

К ЗПР центрального происхождения могут привести следующие заболевания и состояния:
■ воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит, абсцессы) и септические состояния;
■ аденомы гипофиза;
■ повреждения гипоталамо-гипофизарной области (черепно-мозговые травмы, операции);
■ сосудистые нарушения (аневризмы, деструктивные процессы и др.);
■ функциональные гипоталамо-гипофизарные нарушения, возникающие вторично на фоне:
— сахарного диабета;
— голодания;
— нервной анорексии;
— хронической почечной недостаточности;
— других экстрагенитальных заболеваний;
■ наследственно обусловленные заболевания, протекающие с симптомами ЗПР:
— синдром Лоренса—Муна—Барде— Бидля;
■ болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена — одна из форм гистиоцитоза X;
■ врожденная гипоплазия гипофиза и т.д.

Клинические признаки и симптомы

Клинические критерии ЗПР центрального происхождения:
■ отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13— 14 лет;
■ отсутствие менструаций в возрасте 15—16 лет;
■ гипоплазия наружных и внутренних половых органов;
■ атрофический тип вагинального мазка. При заболевании без нарушения функции гормона роста девочки имеют нормальный рост, при пангипопитуитаризме для пациенток характерна низкорослость.

Описанные клинические проявления гипоэстрогенного состояния обычно сочетаются с другими проявлениями неврологической патологии:
■ снижением зрения;
■ нарушениями терморегуляции;
■ хроническими головными болями и т.д.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обследования, необходимые для постановки диагноза:
■ антропометрия;
■ гормональное исследование: определение уровня в сыворотке крови ЛГ, пролактина, ФСГ, прогестерона, тестостерона, эстрадиола, ДЭА-С, кортизола, ТТГ, свободного трийодтиронина (Т3) и Т4;
■ исследование полового хроматина и кариотипа;
■ УЗИ органов малого таза, щитовидной железы;
■ рентгенография черепа;
■ определение биологического (костного) возраста;
■ МРТ головного мозга с контрастированием;
■ ЭЭГ;
■ консультация невролога, психотерапевта и других специалистов по показаниям;
■ проба с агонистами ГнРГ: трипторелин в/в 100 мкг однократно.

Проба считается положительной, если в ответ на введение ЛС на 30—45-й минуте исследования отмечается увеличение концентраций ЛГ и ФСГ в крови не менее чем в 3 раза.

При отрицательной пробе диагностируется гипофизарная форма ЗПР, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипоталамических структур.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ЗПР центрального происхождения проводят с задержкой полового развития яичникового происхождения.

Клинические рекомендации

Тактика лечения определяется индивидуально и зависит от выявленных этиологических факторов, формы ЗПР, результатов проведенного обследования.

Обязателен комплексный подход.

В первую очередь, по возможности, необходимо проведение терапии заболеваний, послуживших причиной развития гипоталамо-гипофизарной недостаточности (см. «Этиология и патогенез»).

При алиментарной недостаточности показаны полноценное питание и нормализация МТ, устранение чрезмерных физических или эмоциональных нагрузок и т.д.

Гипоталамическая форма задержки полового развития
Витаминотерапия и терапия ЛС, улучшающими мозговой кровоток и высшую нервную деятельность

При гипоталамической форме ЗПР и сохранной гормональной функции гипофиза (проба с агонистами ГнРГ положительная) показана терапия, направленная на улучшение деятельности ЦНС в циклическом режиме до нормализации функции гипоталамических структур мозга: 
Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г
2 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла,
3 мес, 2—3 курса в год
+
Витамин Е внутрь 200—400 мг/сут, 3 мес, 2—3 курса в год
Магния лактат/пиридоксин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 мес, 2—3 курса в год
Фолиевая кислота внутрь 1мг 3 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла, 3 мес, 2—3 курса в год
Винпоцетин внутрь 5 мг 3 р/сут,
1 мес, 2—3 курса в год или Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 1—3 мес,
2—3 курса в год или Пирацетам внутрь 400 мг 2 р/сут, 1 мес, 2—3 курса в год. 


Могут также быть назначены ЛС с противосудорожной активностью:
Карбамазепин внутрь 100 мг 1 р/сут на ночь, 2—4 мес.

Заместительная гормональная терапия

В целях улучшения положительной обратной связи гипоталамических структур проводится циклическая ЗГТ в течение 3—6 месяцев:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или гель, нанести на кожу живота или ягодиц 1 мг 1 р/сут, непрерывно или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут, непрерывно или Этинилэстрадиол внутрь
25—50 мкг/сут, непрерывно
+
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, с 19-х по 28-е сут 28-дневного цикла или
Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут, с 19-х по 28-е сут 28-дневного цикла.

Фитотерапия и терапия гомеопатическими ЛС

Как альтернатива описанной терапии могут применяться растительные и гомеопатические ЛС:
Комбинированный гомеопатический препарат растительного происхождения (30 капель или 1 табл.
2 р/день) не менее 3 мес, без перерыва во время менструации (капли немного разбавляют водой или другой жидкостью, табл. принимают с небольшим количеством жидкости) или
Прутняка обыкновенного плодов экстракт (40 капель или 1 табл. 1 р/день) утром в течение 3 мес, без перерыва во время менструации (табл. не следует разжевывать).

Гипофизарная форма задержки полового развития

При гипофизарной форме ЗПР и отрицательной пробе с агонистом ГнРГ показано проведение ЗГТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
I р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут (затем перерыв 7 суток) или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг,
II сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут (затем перерыв 7 суток)
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут (затем перерыв 7 суток)
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после окончания курса)
Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут
или
Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат внутрь 1 мг 1 р/сут, 7 сут или
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиол внутрь 1мг 1 р/сут, 6 сут.

В последующем при желании женщины забеременеть проводится терапия бесплодия, включая ЗГТ и стимуляцию овуляции.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ развитие вторичных половых признаков;
■ феминизация фигуры;
■ появление самостоятельных менструаций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты применения витаминов — аллергические реакции.

Побочные эффекты применения гормональных ЛС подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

В отношении развития вторичных половых признаков прогноз благоприятный, в отношении беременности — сомнительный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология