Заболевания желудочно-кишечного тракта и беременность. Язвенная болезнь

30 Апреля в 15:14 1013 0


Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Эпидемиология

Предполагается, что 8—10% населения страдают ЯБ. Среди больных ЯБ женщин встречается в 4—10 раз меньше. Обострение ЯБ чаще наблюдается в I либо в III триместре за 2—4 недели до родов или в раннем послеродовом периоде.

Классификация

Различают ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

ЯБ возникает в результате нарушения равновесия между агрессивными (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защитными (секреция слизи, выработка простагландинов, адекватное кровоснабжение) механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важнейшую роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori.

Беременность благоприятно влияет на течение ЯБ: в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Этому способствуют изменения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, улучшение кровоснабжения и активизация процессов пролиферации в слизистой оболочке, обусловленные изменением уровня половых (эстрогены, прогестерон) и гастроинтестинальных (гастрин, ВИП, бомбезин, мотилин, соматостатин) гормонов, простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ. Некоторые исследователи склонны объяснять благоприятное течение ЯБ в гестационном периоде простым соблюдением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.

Клинические признаки и симптомы

Болевой симптом является ведущим в клинике заболевания. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка характерны ранние боли (через 30—60 мин после еды). Поздние боли (через 1—1,5 ч после еды), ночные, «голодные» боли более характерны для ЯБ двенадцатиперстной кишки. На высоте болей может возникнуть рвота кислым содержимым. Боли, как правило, проходят после еды, приема антацидных ЛС, блокаторов Н2-ре-цепторов.

Неспецифические проявления ЯБ включают тошноту, изжогу, отрыжку.

Для ЯБ типичны сезонные обострения.

Иногда ЯБ может протекать бессимптомно.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В типичном случае характерная клиническая картина не вызывает затруднений в постановке диагноза.

Показатели общего и биохимического анализа крови остаются в норме, при обострении нередко наблюдается положительная реакция кала на скрытую кровь.

Диагноз ЯБ окончательно устанавливается на основании эзофагогастродуоденоскопии. При обострении обнаруживают язву слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в фазу ремиссии — рубцово-язвенную деформацию.

Обязательным является взятие биопсии слизистой и проведение исследований на Helicobacter pylori (см. подглаву «Хронический гастрит»).

Дифференциальный диагноз

ЯБ необходимо дифференцировать с функциональной диспепсией, хроническим гастритом и дуоденитом, рефлюксэзофагитом, синдромом Золлингера—Эллисона, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клинические рекомендации

Медикаментозную терапию проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного клинически и лабораторно-инструментальными методами (кроме рентгенологического). Она показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов, при развитии осложнений. Необходимо учитывать возможное вредное влияние ЛС на состояние плода и тонус миометрия.

Лечение комплексное и строго индивидуальное. Необходимо соблюдение режима, диеты, употребление минеральных вод. Однако следует помнить, что минеральные воды не используют во второй половине беременности при развитии симптомов позднего токсикоза, когда необходимо ограничение потребления жидкости.


При отсутствии эффекта от соблюдения строгого режима питания, диеты назначают невсасывающиеся, нерастворимые антациды. Они реализуют свое действие посредством двух основных механизмов — нейтрализации и адсорбции продуцируемой желудком соляной кислоты. Благодаря отсутствию всасывания именно эти ЛС наиболее подходят для беременных:
Алгедрат/магния гидроксид внутрь за 60 мин до еды 15 мл 3 р/сут и 4-й раз на ночь, 14 сут.

Также эффективен прием обволакивающих и вяжущих ЛС (лучше растительного происхождения) — отвары ромашки, зверобоя, тысячелистника.
При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (папаверин, дротаверин), из холинолитиков допустим прием метоциния йодида:
Метоциния йодид, 0,1% р-р, п/к 0,5 мл 1 р/сут, 5 сут.

Пациенткам с обострением ЯБ и рвотой беременных дополнительно назначают метоклопрамид:
Метоклопрамид внутрь 10 мг 2 р/сут, 10—14 сут. 

При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуется прием ферментных ЛС:
Панкреатин внутрь во время еды 10 000—20 000 ЕД 3 р/сут, до клинического улучшения или Панкреатин/желчи компоненты/ гемицеллюлаза внутрь во время еды 1 драже 3 р/сут, до клинического улучшения. В гастроэнтерологической практике для лечения ЯБ широкое применение нашли ЛС из группы антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы, однако следует по возможности избегать назначения их беременным в виду малой изученности их действия на плод. По мнению Х. Кьюмерле и К. Брендел, «в случае необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать те ЛС, которые широко применялись во время беременности в течение многих лет, предпочитая их более новым препаратам».

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются уменьшение жалоб, отрицательная реакция при исследовании кала на скрытую кровь, рубцевание язвы при эндоскопическом контроле.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Редко при лечении антацидными ЛС возможно появление запоров, тошноты, рвоты, изменение вкусовых ощущений.

При приеме ферментных ЛС возможны аллергические реакции (гиперемия кожи, чихание, слезотечение), диарея, тошнота, абдоминальные боли (в т.ч. кишечная колика), гиперурикемия, гиперурикозурия.

Ошибки и необоснованные назначения

Нельзя проводить антихеликобактерную терапию без подтверждения наличия инфекции Helicobacter pylori.

Беременным не следует назначать атропин и висмутсодержащие ЛС.

Прогноз

В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение ЯБ при беременности, хотя в 25% случаев возможно развитие обострения. Общее состояние плода при неосложненной ЯБ у матери страдает мало. Практически во всех случаях через 3—5 суток от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2—3 недели стационарного лечения — хорошего результата. Всем беременным, перенесшим обострение ЯБ, за 2—3 недели до родов необходимо проводить профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения ЯБ повышается.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хирургических осложнений ЯБ у беременных составляет 1—4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 10%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология