Заболевания щитовидной железы и беременность. Гипотиреоз

30 Апреля в 16:07 1924 0


Гипотиреоз — симптомокомплекс, который возникает при значительном недостатке в организме тиреоидных гормонов.

Выраженные формы гипотиреоза называются микседемой; при атиреозе развиваются явления кретинизма.

Эпидемиология

Гипотиреоз у женщин репродуктивного возраста, в т.ч. у беременных, выявляется в 2—3% случаев. В 90—95% случаев это первичный гипотиреоз.

Классификация

См. классификацию заболеваний ЩЖ.

Этиология и патогенез

Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к угнетению всех видов обмена веществ, утилизации кислорода тканями, снижению активности различных ферментных систем, газообмена и основного обмена. 
Замедление синтеза и катаболизма белка, а также его выделения из организма ведет к значительному увеличению количества продуктов белкового распада в органах и тканях, в коже и мускулатуре.

У женщин с гипотиреозом (врожденным, приобретенным после оперативного вмешательства на ЩЖ и вторичным — церебрально-гипофизарного происхождения) беременность возникает довольно редко.

Репродуктивная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное замедление обменно-трофических процессов влияет на функцию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, нарушаются овуляция и развитие желтого тела.

Нелеченый или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети.

Клинические признаки и симптомы

Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменных процессов.

При осмотре обращают на себя внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Характерны одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52—60 уд/мин), артериальная гипотония, объем циркулирующей крови уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врожденном гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия (кретинизм). Психические расстройства той или иной степени наблюдаются у всех больных.

Между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза существенные клинические различия отсутствуют.

Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния, особенно у больной с микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением ЦНС, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, артериальной гипотонией и заканчивается смертью больной.

Особенностью течения гипотиреоза у беременных является снижение выраженности симптомов гипотиреоза с развитием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно принимавших определенные дозы тиреоидных гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции ЩЖ, что прежде всего выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности ЩЖ плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.

Беременность при гипотиреозе нередко осложняется развитием артериальной гипертонии, гестоза, эклампсии и внутриутробной смертью плода. Дети рождаются с глубокими аномалиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Довольно частым осложнением беременности является развитие железофолиеводефицитной (тиреопривной) анемии. Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, больных гипотиреозом, в 2 раза выше, чем у здоровых.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Уровень ТТГ в крови при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном — снижен или нормальный. Уровни тиреоидных гормонов Т4 и Т3 снижены.

На ЭКГ отмечается синусовая брадикардия, снижение вольтажа, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение интервала P—Q, снижение интервала S—T.

В анализах крови патологические изменения находят у 60—70% больных: лимфоцитоз, увеличение СОЭ; угнетение обменных процессов в костном мозге лежит в основе тиреогенных анемий, которые могут быть гипохромными, нормохромными и гиперхромными. Как правило, повышен уровень холестерина — до 9,36 ммоль/л (360 мг%).


У больных отмечается склонность к развитию гиперкоагуляции; дети у матерей с гипотиреозом сразу после рождения должны быть взяты под особый контроль из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.

УЗИ, благодаря определению размеров ЩЖ и оценке ее эхоструктуры, выявляет возможные причины гипотиреоза. С помощью этого метода удается установить один из характерных симптомов, имеющийся у 30—80% больных гипотиреозом, — жидкость в полости перикарда. Гидроперикард может сочетаться с другими проявлениями гипотиреоидного полисерозита — гидротораксом, асцитом.

Оценка эффективности лечения

Основными критериями компенсации гипотиреоза являются обратное развитие клинических проявлений гипотиреоза, нормальное содержание ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При передозировке возможно развитие симптомов тиреотоксикоза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между всеми возможными причинами гипотиреоза. В отсутствие в анамнезе указаний на резекцию ЩЖ или лечение радиоактивным йодом наиболее вероятной причиной является аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

Клинические рекомендации

Основной принцип лечения гипотиреоза — проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Врачебная тактика при беременности на фоне гипотиреоза основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска развития перинатальной патологии.

Проведение адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня ТТГ и Т4 в крови — залог успешного исхода беременности.

Заместительную терапию левотироксином у беременных проводят из расчета 2,3 мкг/кг массы тела, причем при впервые выявленном во время беременности гипотиреозе необходимо сразу назначать полную заместительную дозу:
Левотироксин натрий внутрь 150— 200 мкг утром натощак за 30 мин до завтрака 1 р/сут до окончания беременности, затем коррекция дозы.

Оценка эффективности лечения

Основными критериями компенсации гипотиреоза являются обратное развитие клинических проявлений гипотиреоза, нормальное содержание ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При передозировке возможно развитие симптомов тиреотоксикоза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между всеми возможными причинами гипотиреоза. В отсутствие в анамнезе указаний на резекцию ЩЖ или лечение радиоактивным йодом наиболее вероятной причиной является аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

Клинические рекомендации

Основной принцип лечения гипотиреоза — проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Врачебная тактика при беременности на фоне гипотиреоза основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска развития перинатальной патологии.

Проведение адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня ТТГ и Т4 в крови — залог успешного исхода беременности.

Заместительную терапию левотироксином у беременных проводят из расчета 2,3 мкг/кг массы тела, причем при впервые выявленном во время беременности гипотиреозе необходимо сразу назначать полную заместительную дозу:
Левотироксин натрий внутрь 150— 200 мкг утром натощак за 30 мин до завтрака 1 р/сут до окончания беременности, затем коррекция дозы.

Ошибки и необоснованные назначения

Постепенное увеличение дозы левотироксина при гипотиреозе у беременных нецелесообразно, т.к. риск поражения ЦНС у плода из-за недостатка тиреоидных гормонов превышает риск возможных преходящих побочных действий на сердечно-сосудистую систему у матери.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Однако необходимо учитывать, что в случае недостаточной компенсации гипотиреоза беременность часто осложняется преждевременным прерыванием и развитием анемии. Операции (кесарево сечение) у больных со сниженной функцией ЩЖ не обязательно сопровождаются тяжелыми осложнениями. Однако плановые операции следует отложить до полной компенсации гипотиреоза.

При врожденных формах гипотиреоза требуется особый подход к решению вопроса о продолжении беременности. В этих случаях необходимо проведение медико-генетической консультации, т.к. риск рождения неполноценного потомства у таких женщин достаточно высок; имеются данные о взаимосвязи патологии ЩЖ и хромосомных аберраций.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология