Заболевания щитовидной железы и беременность. Эндемический эутиреоидный зоб

01 Мая в 6:47 5480 0


Эпидемиология

Эндемический эутиреоидный зоб — наиболее часто встречающееся заболевание ЩЖ в Европе. Примерно у 800 млн людей имеется риск развития йододефицитных заболеваний, 190 млн страдают эндемическим зобом, и у 3 млн имеются клинические проявления кретинизма. Около 25% беременных женщин в России имеют диффузный эутиреоидный зоб, примерно 4% — узловой эутиреоидный зоб.

Эндемический зоб возникает обычно в периоды жизни, связанные с гормональной перестройкой и обусловленной при этом повышенной потребностью в йоде: в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью.

Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. Во-первых, при беременности наблюдается увеличенная потеря йода с мочой, во-вторых, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоидных гормонов его ЩЖ.

Суточная пищевая потребность в йоде взрослого человека составляет 150 мкг, у беременных и кормящих женщин — 200 мкг.

Фактически среднее потребление йода жителем России (по данным скринингового обследования, проведенного в 1997 г.) составляет 40—60 мкг в день, т.е. является недостаточным. Учитывая эпидемиологические данные, можно констатировать, что у населения большинства регионов России имеется легкий или умеренный дефицит йода.

Практически вся территория России эндемична по зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднены йодом, что приводит к развитию эндемического зоба у жителей этих районов. Наиболее широко из-за дефицита йода эндемический зоб распространен на Северном Кавказе, Урале, Алтае, Сибирском плоскогорье, Дальнем Востоке, Верхнем и Среднем Поволжье и в Центральном регионе Европейской части страны. Неблагоприятную роль в развитии йододефицитного зоба сыграли значительные изменения в характере питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Овощи с приусадебных участков, преобладающие в рационе многих жителей страны, содержат мало йода. Важно и то, что одно время производство йодированной соли в России было практически свернуто.

В регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является мощным фактором стимуляции ЩЖ во время беременности. Развитие гипотиреоза у плода и в раннем детском возрасте приводит к нарушению умственного развития, вплоть до кретинизма; менее выраженные умственные расстройства плохо диагностируются, и их распространенность значительно выше. В йододефицитных регионах у женщин страдает репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных. В этих районах повышена перинатальная и детская смертность.

Классификация

Различают диффузную, узловую и смешанную формы эндемического зоба. По консистенции зоб может быть:
■ мягким;
■ плотным;
■ кистозным.

Этиология и патогенез

Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением ЩЖ. Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность; при этом включается ряд механизмов адаптации, главные из которых повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза ЩЖ трийодтиронина, повышение превращения Т4 в Т3 и продукции ТТГ, гиперплазия ЩЖ (это способствует дополнительному синтезу гормонов, за счет чего поддерживается эутиреоидное состояние).

Наличие эутиреоидного зоба у беременной чревато развитием зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом ЩЖ плода происходит исключительно за счет организма матери.

Беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относительной йодной недостаточности. Эта ситуация чревата последствиями как для матери, так и для плода. У матерей зоб формируется в результате повышения уровня ТТГ (в пределах нормального диапазона). Увеличение содержания ТТГ происходит главным образом после окончания I триместра и сочетается с относительной гипотироксинемией.

Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и это обусловливает высокую распространенность тиреоидной патологии среди женщин.

У плода также наблюдается избыточная стимуляция ЩЖ: железистая гиперплазия после рождения встречается у 10% новорожденных, а уровни ТТГ в пуповинной крови у младенцев умеренно повышены.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина определяется величиной, формой и функциональным состоянием зоба. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

При большом зобе возникает чувство сдавливания близлежащих органов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Пальпация является основным методом оценки структуры ЩЖ, и ее необходимо проводить всем пациенткам. Остальные исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться по показаниям.

Вместе с тем пальпация не является вполне надежным методом определения размеров ЩЖ. Число ошибок этого метода может достигать 40% и более. На результаты пальпации влияют возраст пациентки, строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, расположение ЩЖ. Кроме того, сложности могут возникать при сравнении размеров долей щитовидной железы с размерами дистальной фаланги большого пальца обследуемого.

Таким образом, если при клиническом осмотре пациентки врач делает вывод о увеличении ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, то показано более чувствительное исследование — УЗИ ЩЖ. УЗИ ЩЖ позволяет определить ее объем, структуру, наличие или отсутствие узловых образований и их размеры.

Объем ЩЖ определяют по формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность:

Объем ЩЖ = [(Шправой доли х Дправой доли х Тправой доли) + (Шлевой доли х Д левой доли х Т левой доли)] х 0,479.

У взрослых женщин зоб диагностируется в том случае, если объем ЩЖ, по данным УЗИ, превышает 18 мл.

При узловом эутиреоидном зобе, помимо пальпации и УЗИ, требуются определение уровня гормонов ЩЖ в крови и тонкоигольная аспирационная биопсия. Последний метод позволяет исключить злокачественную опухоль ЩЖ.

Дифференциальный диагноз

Эндемический зоб дифференцируют от хронического аутоиммунного тиреоидита и спорадического зоба, узловые формы коллоидного зоба — от опухолей ЩЖ.

Злокачественные опухоли ЩЖ являются противопоказанием к беременности. После перенесенной операции по поводу рака ЩЖ беременность нежелательна, однако консилиум в составе эндокринолога, онколога, акушера может высказаться в пользу наступления беременности в отсутствие метастазов.

Клинические рекомендации

Основной задачей консервативного лечения эутиреоидного зоба является стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани ЩЖ, а также уменьшение размеров ЩЖ.

Диффузный эутиреоидный зоб

Медикаментозную терапию эутиреоидного йододефицитного зоба проводят с помощью препаратов йода, тиреоидных гормонов или комбинации этих ЛС. Как правило, для большинства больных достаточно назначения калия йодида в физиологической дозе: Калия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут, 1,5—2 года.

В том случае, если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров ЩЖ, то показано применение левотироксина: Левотироксин натрий внутрь 100—150 мкг утром за 30 мин до завтрака 1 р/сут, длительно
±
Калия йодид внутрь 200 мкг /сут, длительно. 

Адекватную дозу подбирают в соответствии с уровнем ТТГ, который должен быть на нижней границе нормы. После нормализации размеров ЩЖ по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.

Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб

Узловой эутиреоидный зоб в виде одиночного или множественных узлов нередко диагностируют у молодых женщин. Вероятность развития тиреотоксикоза при этом во время беременности невелика, поскольку возрастает потребность в тиреоидных гормонах и ускоряется клиренс йода. После родов в отличие от ДТЗ риск развития тиреотоксикоза у женщин с узлами ЩЖ не увеличивается. Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше производить во II триместре беременности либо через некоторое время после родов. После операции при необходимости проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами. Узловой эутиреоидный зоб не является показанием к прерыванию беременности.


Консервативное лечение (левотироксином в дозе, позволяющей поддерживать уровень ТТГ на нижней границе физиологической нормы — 0,5—1 МЕ/л) оправдано при наличии у больной одиночного узлового коллоидного эутиреоидного зоба (УКЗ) небольших размеров, преимущественно паренхиматозного типа строения (узел не более 3 см) или многоузлового зоба на ранних стадиях (при небольшом числе узловых образований и умеренной пролиферации фолликулярных клеток, а также при условии, что исходный уровень ТТГ не ниже 1 МЕ/мл). Основная цель лечения — предотвратить или замедлить дальнейший рост узла: Левотироксин натрий внутрь 100—150 мкг утром за 30 мин до завтрака 1 р/сут, 12 мес. Использование комбинированных препаратов (левотироксин/йодид калия) при лечении УКЗ вполне оправдано, особенно у пациенток, проживающих в регионах с умеренной или тяжелой степенью йодной недостаточности. Однако эффект от такой терапии будет несколько более отсроченным, чем при монотерапии левотироксином. Кроме того, более предпочтительно начинать лечение узлового эутиреоидного зоба именно с левотироксина, т.к. в патогенезе зоба, помимо йодной недостаточности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы или врожденный дефект синтеза тиреоидных гормонов.

На фоне лечения проводят контрольные определения уровня ТТГ в крови и УЗИ ЩЖ каждые 3—4 месяца.

После отмены левотироксина пациентки с положительными результатами терапии должны получать физиологическое количество йода с пищей либо дополнительно в виде ЛС во избежание рецидива заболевания: Калия йодид внутрь 150—200 мкг 1 р/сут, длительно.

Противопоказания к применению левотироксина у больных узловым зобом

Назначение препаратов тиреоидных гормонов при узловом зобе не показано:
■ при длительно существующих узловых/многоузловых зобах;
■ при наличии выраженного кистозного компонента в узловом образовании;
■ если размер одного из образований 3 см и более.

Абсолютные противопоказания к назначению левотироксина больным с узловым зобом:
■ ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, политопная или частая экстрасистолия;
■ стенокардия напряжения III—IV функционального класса;
■ нестабильная стенокардия;
■ выраженная недостаточность кровообращения (начиная со стадии IIb);
■ базальный уровень ТТГ менее 1 МЕ/л;
■ признаки повышенной функциональной активности тиреоцитов при цитологическом исследовании пунктата;
■ «горячие» узлы при сканировании.

Узлы щитовидной железы размером менее 1 см

Данные узлы в ЩЖ являются чаще всего случайными находками при УЗИ. В зависимости от расположения их в ткани ЩЖ они могут быть как пальпируемыми, так и непальпируемыми. Узловые образования малых размеров (или так называемые фокальные изменения ткани ЩЖ) — очень распространенное явление у людей, испытывающих дефицит йода. С учетом йодной недостаточности на территории России и принимая во внимание роль дефицита йода в патогенезе узлового зоба, следует назначить пациенту йодид калия в профилактической дозе и повторить УЗИ через 12 месяцев его приема.

Узловой зоб на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

На фоне хронического аутоиммунного тиреоидита может возникнуть любое узловое образование, морфологическую характеристику которого следует уточнять при проведении пункционной биопсии узла. В том случае, если у больной с подтвержденным хроническим аутоиммунным тиреоидитом в ЩЖ методом УЗИ выявляется узловое образование, а при цитологическом исследовании из этого образования получен материал, характерный для пролиферирующего УКЗ, лечение такой пациентки необходимо осуществлять в соответствии с вышеуказанными принципами. Если же у больной с хроническим аутоиммунным тиреоидитом при УЗИ выявляются очаги повышенной неоднородности в ЩЖ, отличающиеся структурно от окружающей ткани, и при цитологическом исследовании пунктат из них характерен для усиленной лимфоидной инфильтрации, обнаруживаемой при гипертрофической форме хронического аутоиммунного тиреоидита, то лечение проводят в соответствии с алгоритмом терапии тиреоидита.

Профилактика эндемического зоба

Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением.
Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996):
■ 50 мкг — для детей грудного возраста;
■ 90 мкг — для детей от 2 до 6 лет;
■ 120 мкг — для детей от 7 до 12 лет;
■ 150 мкг — для подростков старше 12 лет и взрослых;
■ 200 мкг — для беременных и кормящих женщин.

В связи с этим каждый житель йододефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
■ дети в препубертатном периоде — 100 мкг;
■ подростки — 200 мкг;
■ взрослые — 150 мкг;
■ беременные и кормящие женщины — 200 мкг.

Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.

Для преодоления дефицита йода используют следующие методы профилактики:
■ массовая йодная профилактика — профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (хлеб, соль);
■ групповая йодная профилактика — профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода;
■ индивидуальная йодная профилактика — профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Предотвратить формирование зоба во время беременности можно систематическим приемом калия йодида: А   Калия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут,
длительно. Можно также применять комплексные витаминно-минеральные препараты, содержащие йод.

Оценка эффективности лечения

Лечение расценивается как эффективное, если на его фоне происходит уменьшение объема ЩЖ вплоть до его нормализации.
Основным клиническим эффектом консервативного лечения многоузлового коллоидного зоба являются стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани ЩЖ.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнений и побочных эффектов от лечения диффузного эутиреоидного зоба препаратами йода в адекватных дозах, как правило, нет.
При использовании левотироксина побочные эффекты (чаще всего в виде отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему) возникают, в первую очередь, из-за передозировки ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Основными ошибками являются назначение препарата йода на короткий временной период, а также отсутствие рекомендаций по применению йодированной поваренной соли после отмены препарата йода. Кроме того, недопустимым является использование биологически активных добавок с йодом в качестве лечебных средств при йододефицитных заболеваниях.

Терапия левотироксином (особенно монотерапия) не имеет смысла и будет неэффективной, если назначать препарат в неадекватно малых дозах (12,5 мкг/сут). Назначение же необоснованно больших доз левотироксина может вызывать симптомы передозировки. Заместительная доза левотироксина зависит от возраста, массы тела, функционального состояния ЩЖ.

Прогноз

Нормализация объема ЩЖ достигается через 1,5—2 года лечения. Для исключения рецидива заболевания рекомендуется постоянное употребление в пищу йодированной поваренной соли и йодосодержащих продуктов.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология