Заболевания щитовидной железы и беременность. Диффузный токсический зоб

30 Апреля в 15:55 6089 0


Эпидемиология

Распространенность тиреотоксикоза во время беременности составляет 0,1—0,2%. Основной причиной тиреотоксикоза у беременных является диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса—Базедова. ДТЗ в экономически развитых странах страдают почти 1—2% населения, соотношение больных женщин к мужчинам составляет 7:1; заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20—40 лет.

Классификация

См. классификацию заболеваний ЩЖ.

Этиология и патогенез

Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (в 50% случаев). Болезнь Грейвса—Базедова — это аутоиммунное заболевание, причиной которого является стимуляция рецепторов тиреотропного гормона ЩЖ на поверхности тиреоцитов под действием аутоантител.

В настоящее время расшифрована структура рецептора ТТГ и установлены те антигенные детерминанты этого белка, с которыми взаимодействуют указанные антитела.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы тиреотоксикоза:
■ возбудимость, раздражительность;
■ тахикардия, аритмия;
■ тремор рук и тела;
■ артериальная гипертония;
■ плохая переносимость тепла;
■ повышение аппетита;
■ частый жидкий стул, диарея;
■ повышенная утомляемость, мышечная слабость;
■ влажная, теплая кожа, повышенная потливость;
■ нарушение концентрации внимания, бессонница;
■ глазные симптомы тиреотоксикоза. Основные симптомы ДТЗ:
■ симптомы тиреотоксикоза;
■ зоб (не всегда);
■ экстратиреоидная патология:
— эндокринная офтальмопатия;
— претибиальная микседема (редко). Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них умеренно. Часто наблюдаются и другие глазные симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штельвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках).

Нарушение ритма сердца проявляется главным образом тахикардией, у 9% больных — фибрилляцией предсердий (ФП) или мерцательной аритмией.
АД не меняется при легкой степени болезни; при среднетяжелом и тяжелом течении систолическое АД увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови. Диастолическое АД уменьшается за счет увеличения емкости микроциркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

У многих женщин выслушивается систолический шум на верхушке сердца, обусловленный увеличенной скоростью кровотока.

Различают 3 степени тяжести течения ДТЗ:
■ легкое течение характеризуется повышенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 уд/мин, похуданием с потерей до 15% массы тела (3—5 кг), глазные симптомы отсутствуют, трудоспособность сохранена;
■ течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до 120 уд/мин, похудание с потерей более 20% массы тела (8—10 кг), слабость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического АД, снижение трудоспособности;
■ при тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), пульс до 140 уд/мин, появляется ФП, возникают изменения печени, снижение функции коры надпочечников; больные нетрудоспособны. Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, родов. Симптомами криза служат:
■ психомоторное возбуждение;
■ дезориентация;
■ гипертермия;
■ артериальная гипертония;
■ желтуха;
■ влажность кожи;
■ остро возникший экзофтальм;
■ аритмия;
■ сердечная недостаточность.

Течение диффузного токсического зоба во время беременности

При легкой форме ДТЗ со второй половины беременности состояние обычно улучшается, а у 28% женщин зоб спонтанно становится эутиреоидным, что можно объяснить усилением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного сТ4 соответствует показателям при физиологической беременности.

При средней и тяжелой степени тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значительно реже сопровождается улучшением общего состояния. У большинства женщин начиная с 28—30-й недели беременности развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей ЩЖ, приводят к нарушению сердечной деятельности. У больных часто возникают выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений 120—140 уд/мин), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии.

Течение беременности на фоне тиреотоксикоза

У большинства женщин, страдающих ДТЗ, беременность протекает с осложнениями, из которых наиболее частым и характерным является невынашивание. Признаки угрозы выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных, чаще в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции ЩЖ, сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый Т4 отрицательно влияет на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды чаще наблюдаются при заболевании средней тяжести.

Довольно часто у больных, страдающих ДТЗ, развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Развитие токсикоза в первой половине беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в ЦНС и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз протекает очень тяжело и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Гестоз развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции ЩЖ. В клинической картине гестоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.

Клинические наблюдения показывают, что роды у большинства больных с ДТЗ протекают без осложнений. Характерно быстрое течение родового процесса. У большинства первородящих продолжительность родов составляет 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать прежде всего не с данной эндокринной патологией, а с наличием в анамнезе больных инструментальных вмешательств при самопроизвольных выкидышах.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, т.к. при патологии ЩЖ имеются нарушения в системе гемостаза.

У больных токсическим зобом не наблюдается заметного увеличения частоты послеродовых заболеваний. У 40% родильниц выявляется недостаточная лактация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов. Эти родильницы жалуются на сердцебиение, слабость, повышенное потоотделение, тремор рук. Резкое обострение заболевания является показанием к подавлению лактации и началу лечения антитиреоидными ЛС. Следует отметить, что в связи с быстрым переходом через барьер молочной железы ряда лекарственных веществ лечение тиреотоксикоза нужно проводить с большой осторожностью и при необходимости терапии большими дозами следует прекратить кормление ребенка.

Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родов. Все эти осложнения наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности чаще, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ.

У детей, рожденных матерями с декомпенсированным ДТЗ, повышен риск развития врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матери во время беременности находились в состоянии эутиреоза на фоне лечения пропилтиоурацилом, частота фетальных нарушений аналогична таковой среди детей здоровых матерей (менее 1%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики нарушения функций ЩЖ наряду с данными клинического обследования имеют значение результаты лабораторных исследований. Наиболее информативным является определение уровня тиреоидных гормонов в крови радиоиммунологическим методом. У больных с ДТЗ значительно увеличено содержание сТ4 и сТ3 при сниженном уровне ТТГ.

Для подтверждения аутоиммунного генеза ДТЗ (болезнь Грейвса—Базедова) определяют наличие в крови антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (при ДТЗ они повышены) и производят УЗИ ЩЖ.


УЗИ ЩЖ позволяет получить не только точное определение ее объема, но и информацию об изменениях паренхимы ЩЖ. Для ДТЗ характерно увеличение объема ЩЖ в сочетании с диффузным снижением эхогенности ее ткани.

Определение антител к рецептору ТТГ

в настоящее время мало распространено в нашей стране, хотя это наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики ДТЗ.
Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиролиберином у беременных не применяют.

Биохимическое исследование крови позволяет выявить гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию. Возможно развитие тиреогенного сахарного диабета и надпочечниковой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

ДТЗ необходимо дифференцировать от других возможных причин тиреотоксикоза.

Физиологическое снижение уровня ТТГ в I триместре беременности в сочетании с повышением уровня сТ4 (гестационный транзиторный гипертиреоз — ГТГ) достаточно часто приходится дифференцировать от манифестации ДТЗ. Причиной ГТГ, который наблюдается у 2% беременных, является повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ), который действует как слабый аналог ТТГ. ГТГ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum), что затрудняет его диагностику. Кроме того, иногда отмечаются неспецифические симптомы, сходные с таковыми при тиреотоксикозе (тахикардия, общая слабость, высокое пульсовое давление), которые могут наблюдаться и у здоровых женщин в I триместре беременности. ГТГ обычно разрешается ко II три местру беременности. В отличие от ДТЗ при ГТГ, как правило, отсутствуют выраженные симптомы тиреотоксикоза, эндокринная офтальмопатия, характерные изменения, выявляемые при УЗИ, и антитиреоидные антитела. Лечение тиреостатиками при ГТГ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно короткого курса в-блокаторов.

Клинические рекомендации

В настоящее время используются три варианта лечения ДТЗ: лечение тиреостатическими ЛС, хирургическое и лечение радиоактивным 131I. Последний вариант для беременных неприемлем.

Терапия тиреостатическими ЛС

Лечение тиреостатическими ЛС заключается в применении тиамазола или пропилтиоурацила, которые подавляют биосинтез тиреоидных гормонов. 

При беременности более целесообразно применение пропилтиоурацила, поскольку он хуже проникает через плаценту и в молочную железу.

Для достижения эутиреоидного состояния:
А   Пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 100 мг 3—4 р/сут, 3—4 нед или А   Тиамазол внутрь, независимо
от приема пищи 15—20 мг 1 р/сут, 3—4 нед.

Для поддержания эутиреоидного состояния:
А  Пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 50—100 мг 1 р/сут, 12—18 мес или А   Тиамазол внутрь, независимо от приема пищи 2,5—5 мг 1 р/сут, 12—18 мес. 

После исчезновения признаков тиреотоксикоза дозы тиреостатических средств можно снижать, и, поскольку во II и III триместрах беременности обычно наблюдается ремиссия ДТЗ, эти ЛС можно вообще отменить. Некоторые клиницисты, учитывая стрессовое воздействие родов, считают целесообразным продолжать лечение низкими дозами тиреостатических средств до самых родов и даже после них.

После родов за состоянием женщины с тиреотоксикозом необходимо тщательно наблюдать, поскольку в этот период возрастает риск рецидива. В некоторых случаях лучше продолжить лечение низкими дозами тиреостатических ЛС в течение не менее 6 месяцев, даже если к моменту родов отмечалась ремиссия заболевания.

Лечение тиреостатическими ЛС во время беременности нельзя назвать абсолютно безопасным, но оно необходимо, поскольку заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития гестоза. Повышаются также частота неонатальной смертности, вероятность рождения ребенка с дефицитом массы тела.

При тиреотоксическом кризе назначают высокие дозы тиреостатических ЛС, причем предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу, который дополнительно препятствует превращению Т4 в Т3 на периферии: С Пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи 600 мг, однократно, затем 300 мг каждые 6—8 ч, до ликвидации клинических проявлений криза или С Тиамазол внутрь 60—80 мг, однократно, затем 30 мг каждые 6—8 ч, до ликвидации клинических проявлений. Кроме того, в/в назначают ГКС, которые подавляют секрецию гормонов ЩЖ и уменьшают превращение Т4 в Т3, компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, оказывают иммуносупрессивное действие: С   Гидрокортизон в/в 50—100 мг каждые 6—8 ч, до ликвидации клинических проявлений криза. Непрерывно проводят дезинтоксикационную терапию, при этом общее количество переливаемой жидкости составляет 3 л. При гипертермии рекомендуются влажные обертывания тела. При необходимости назначают транквилизаторы. 

Оперативное лечение

Оперативное лечение во время беременности (субтотальная резекция ЩЖ) показано в отсутствие эффекта от консервативного лечения ДТЗ средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использования высоких доз тиреостатических ЛС для поддержания эутиреоидного состояния, при подозрении на малигнизацию и при зобе больших размеров. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение на более ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту. Подготовка к операции заключается в назначении тиамазола до достижения эутиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать ЛС, снижающие возбудимость матки, и гестагены.

Планирование семьи при диффузном токсическом зобе

Оптимальный период для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза, при этом обязательным условием является исчезновение из крови антител к рецептору ТТГ (тиреостимулирующих иммуноглобулинов) до наступления беременности. В противном случае они поступят в кровь плода и будут стимулировать его ЩЖ, что приведет к развитию врожденного тиреотоксикоза.

При легкой форме ДТЗ беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение в первой половине беременности.

Заболевание средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности комплексной консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению в конце I — начале II триместра беременности или прерыванию беременности и обязательному последующему лечению тиреотоксикоза.
Женщину, страдающую ДТЗ, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, т.к. именно в это время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональных нарушений, при присоединении гестоза и других осложнений беременности.

Родоразрешение должно производиться на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать развитие тиреотоксического криза. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяют сердечно-сосудистые ЛС в связи с опасностью развития декомпенсации кровообращения. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечения.

Оценка эффективности лечения

Эффективность терапии оценивают по клиническому состоянию (нормализации пульса, исчезновению глазных симптомов, улучшению общего состояния), нормализации уровня гормонов в крови: сТ4 (10—25 пмоль/л), сТ3 (4,4—9,3 пмоль/л), ТТГ (1—3,5 МЕ/л).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Тиреостатические ЛС дают ряд побочных эффектов: могут вызывать агранулоцитоз, лейкопению, тошноту, нарушение функции печени, гипотиреоз, зоб, сыпь. Побочные эффекты проявляются преимущественно в первую неделю лечения. Тиреостатические ЛС беспрепятственно преодолевают плацентарный барьер, способны проникать и в материнское молоко. При использовании высоких доз у новорожденных могут наблюдаться врожденный зоб, гипотиреоз и кретинизм.

Ошибки и необоснованные назначения

Преждевременная отмена тиреостатиков может привести к рецидиву болезни и необходимости вернуться к высоким дозам.

Прогноз

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология