Вторичная аменорея у девочек

01 Мая в 16:18 2229 0


Вторичная аменорея (ВА) — отсутствие самостоятельных менструаций более 6 месяцев после периода нормального или нарушенного менструального цикла.

Эпидемиология

ВА нередко составляет до 75% в структуре всех аменорей и является частым, если не постоянным, симптомом нарушений гормональной функции яичников, надпочечников, ЩЖ, гиперпролактинемии. На долю ВА при нарушении гормональной функции эндокринных желез приходится более 50%.

Данных о распространенности ВА в подростковом возрасте нет.

Классификация

Подробная классификация ВА представлена в главе «Вторичная аменорея».

Этиология и патогенез

В основе всех форм ВА лежит нарушение нормального взаимодействия различных звеньев репродуктивной системы.

У девушек к развитию ВА наиболее часто приводит поражение следующих систем: 
■ ЦНС и гипофиза:
— дефицит секреции гонадотропинов вследствие:
потери или дефицита более 6% массы тела (МТ);
стресса, перемены места жительства, хронической интоксикации; сопутствующей соматической патологии (заболевания печени, почек); травм головы (в первые 6 месяцев после травмы);
— гиперпролактинемия;
■ яичников:
— синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
— синдром Тернера (мозаичный вариант);
— первичная яичниковая недостаточность;
— субтотальная резекция яичников (следствие перенесенных оперативных вмешательств);
— синдром преждевременного истощения яичников;
■ других эндокринных органов:
— неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН);
— дисфункция ЩЖ:
аутоиммунный тиреоидит; эндемический эутиреоидный зоб; диффузный токсический зоб;
— сахарный диабет;
— синдром или болезнь Кушинга. Регуляторные взаимодействия различных звеньев репродуктивной системы у девушек еще не до конца сформированы, поэтому различные неблагоприятные факторы провоцируют нарушение менструального цикла.

Патогенез ВА центрального происхождения связан преимущественно с нарушением нейромедиаторного обмена в ЦНС и уменьшением выделения ГнРГ.

Определенную роль играет и уменьшение количества жировой ткани (основного источника эстрогенов внегонадного происхождения).

Кроме того, нарушению нормальной регуляции менструального цикла в юношеском возрасте могут способствовать отклонения в основных органах эндокринной системы, находящихся в тесном взаимодействии с репродуктивной системой.

Клинические признаки и симптомы

При этой форме аменореи отсутствуют нарушения развития вторичных половых признаков, поскольку пубертатный период протекает в соответствующих норме возрастных пределах — 12—16 лет.

Основное клиническое проявление — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев.

Как правило, у девочек с предшествующими нарушениями ритма менструаций имеются другие клинические симптомы заболеваний, приводящих к ВА.

Так, при формирующемся СПКЯ либо постпубертатной форме ВДКН имеются разной степени выраженности признаки гиперандрогенемии:
■ гирсутизм, прогрессирующий с менархе;
■ сальность кожных покровов;
■ юношеские угри.

Для ВА, возникшей на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода, характерно появление в период полового созревания следующих жалоб:
■ резкая прибавка МТ;
■ появление багровых полос растяжения на коже бедер, живота (как при синдроме Кушинга);
■ головные боли;
■ повышенная утомляемость.

ВА при синдроме Тернера (мозаичном варианте) также имеет свои особенности. Нередко менархе у этих девочек наступает в сроки, близкие физиологическим, однако вскоре после нескольких менструаций наступает стойкая аменорея. Имеющиеся у этих девочек стигмы дисэмбриогенеза (даже стертые) помогают в правильной постановке диагноза.

ВА при синдроме преждевременного истощения яичников, как правило, возникает у девочек с регулярным ритмом менструации на фоне сильного нервно-психического стресса, острой вирусной инфекции либо без видимых причин. Менархе у этой категории больных, как правило, наступает в срок. Особенностью вторичной аменореи в данном случае является наличие «приливов», аналогичным таковым у женщин в перименопаузе, резкие перепады настроения на фоне ярко выраженных признаков дефицита эстрогенов. Кроме того, при УЗИ органов малого таза в яичниках не удается обнаружить фолликулярный аппарат, а гормональные показатели указывают на гипергонадотропную форму вторичной аменореи.

Клиническая картина ВА, развившейся на фоне потери МТ, подчас очень неспецифична, т.к. девочки нередко скрывают от врача тот факт, что соблюдают диету или голодают. В этой связи обязательным условием ведения таких пациенток является тесный контакт с родителями пациентки, которые помогают выявить истинную причину аменореи.

В клинической картине ВА, развившейся на фоне различной патологии эндокринной системы, ведущими оказываются признаки выраженной дисфункции эндокринных органов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ВА ставят на основании анализа данных менструального календаря пациентки — отсутствие самостоятельных менструаций более 6 месяцев.

Для уточнения уровня поражения репродуктивной системы целесообразно проведение следующего клинического обследования:
■ сбор анамнеза (обращают внимание на стрессы, травмы, смену места жительства, соблюдение диеты либо голодание);
■ осмотр и гинекологическое обследование позволяют выявить:
— дефицит либо избыточную МТ;
— гиперпигментацию локтевых сгибов, шеи, паховых складок;
— гипоплазию матки;
— сухость, истонченность слизистой оболочки вульвы и влагалища;
— цианотичные слизистые оболочки с множественными холестериновыми бляшками, гипертрофированный клитор (при персистирующей гиперандрогенемии);
■ гормональное обследование (определение уровней в сыворотке крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, тестостерона, пролактина, ТТГ, сТ4, антител к тиреопероксидазе);
■ суточный ритм секреции гормонов (в 8.00 и в 23.00 определяют содержание в сыворотке крови 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), кортизола);
■ биохимический анализ крови, включающий определение активности в сыворотке печеночных ферментов, уровня билирубина, креатинина, холестерина и липидного спектра, электролитов и микроэлементов (Mg, Zn, Fe);
■ глюкоза крови, пероральный тест на толерантность к углеводам (с 1,75 г/кг МТ, но не более 75 г) при одновременном определении уровня иммунореактивного инсулина (исходно и на фоне перорального теста на толерантность к углеводам);
■ проба с агонистом ГнРГ (при низких значениях ЛГ, ФСГ) (см. главу «Задержка полового развития»);
■ УЗИ органов малого таза;
■ рентгенограмма черепа и турецкого седла;
■ электроэнцефалография (ЭЭГ);
■ МРТ гипофиза с контрастированием (при повышенном уровне пролактина, отрицательной пробе с агонистами ГнРГ);
■ УЗИ ЩЖ (при нарушенных показателях ТТГ, сТ4, а также при увеличении размеров ЩЖ);
■ МРТ надпочечников (при повышении уровня в сыворотке крови 17-ОП, ДЭА-С, нарушении ритма секреции кортизола);
■ проба с синтетическим аналогом адренокортикотропным гормоном (АКТГ) при повышении уровня 17-ОП и ДЭА-С в сыворотке крови (даже при нормальном уровне кортизола) (см. главу «Преждевременное половое развитие»).

Дифференциальный диагноз

ВА необходимо дифференцировать в первую очередь от физиологической аменореи, возникающей на фоне беременности.

Кроме того, уточнение причин ВА у девочек необходимо проводить после исключения объемных образований в яичниках и надпочечниках.

Особое внимание необходимо уделять дифференциальной диагностике уровня поражения репродуктивной системы.

Клинические рекомендации

Основные направления лечения ВА:
■ устранение установленных в ходе обследования причин ВА;
■ восстановление физиологических гормональных соотношений с учетом уровня поражения репродуктивной системы;
■ нормализация нервно-психического статуса;
■ нормализация массы тела;
■ профилактика рецидивов нарушений ритма менструаций по типу олиго- и аменореи;
■ назначение пожизненной ЗГТ пациенткам с первично-яичниковой этиологией ВА.

Вторичная аменорея на фоне потери массы тела

При ВА на фоне потери МТ назначают:
■ диету с высокой энергетической ценностью (2500—3000 ккал) с включением в пищу соленых, пряных продуктов, повышающих аппетит;
■ пищеварительные ферменты в течение 2—3 месяцев.

Применяют также биогенные стимуляторы:
Маточное молочко под язык 10 мг 3 р/сут, 1—2 мес.

При нормализации массы тела показана выжидательная тактика в течение 1— 2 месяцев.

В отсутствие положительного эффекта от лечения возможно назначение пациенткам гомеопатических (антигомотоксических) средств.

Если на фоне проведенного лечения менструальный цикл не восстановился, обосновано краткосрочное применение ЗГТ:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут,
непрерывно или Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/сут, непрерывно. 

Прием эстрогенов необходимо продолжить до возникновения закономерной менструальноподобной реакции, в последующем как минимум в течение 2—3 месяцев проводят ЗГТ по следующим схемам:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут,
непрерывно или Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/сут, непрерывно
+
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, с 19-го по 28-й день индуцированного менструального цикла или
Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут, с 19-го по 28-й день индуцированного менструального цикла или
Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг, 12 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат внутрь 1 мг 1 р/сут, 7 сут. 


В отсутствие стойкого регулирующего эффекта возможно повторное использование антигомотоксических ЛС.

Вторичная аменорея на фоне нарушения функции щитовидной железы

При ВА на фоне нарушения функции ЩЖ терапия проводится в зависимости от его выраженности.

При наличии субклинического или манифестного гипотиреоза на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ:
Левотироксин натрий внутрь
за 20 мин до еды 2—3 мкг/кг 1 р/сут утром натощак, длительно. При субклиническом гипотиреозе либо эутиреоидном зобе после исключения аутоиммунного процесса в ЩЖ:
Калия йодид внутрь 200 мг 1 р/сут, 6—9 мес.

При нормализации уровня ТТГ возможно применение антигомотоксических ЛС.

Вторичная аменорея на фоне постпубертатной (неклассической) формы врожденной дисфункции коры надпочечников

При ВА на фоне постпубертатной (неклассической) формы ВДКН назначают:
Гидрокортизон внутрь
15—20 мг/м2/сут, 3—12 мес (девочкам с открытыми зонами роста) или
Дексаметазон внутрь 0,25—0,5 мг на ночь, 3—12 мес или
Преднизолон внутрь 2,5—5 мг утром, 3—12 мес.
Обязателен контроль уровня 17-ОП и ДЭА-С в сыворотке крови каждые 2— 3 месяца. 

Длительность терапии определяется степенью тяжести ферментативного дефицита и эффективностью лечения.

Вторичная аменорея на фоне формирующегося синдрома поликистозных яичников

При ВА на фоне формирующегося СПКЯ назначают КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь
30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг
1 р/сут с 1-го по 21-й день
менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь
30 мкг/150 мкг или 20 мкг/150 мкг
1 р/сут с 1-го по 21-й день
менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь
30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го
по 21-й день менструального цикла,
6—12 мес.

Вторичная аменорея на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода

Для нормализации центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и функции гипоталамических отделов головного мозга целесообразно применение следующей терапии.

Противосудорожная терапия

Карбамазепин внутрь 0,1 г 2 р/сут,
3— 4 нед, затем 0,1 г на ночь,
4— 6 нед, затем 0,05 г на ночь 4—6 нед или
Магния сульфат, 25% р-р, в/м 50 мл
через сутки, 5 инъекций или Фенитоин внутрь 0,0585 г (1/2 табл.)
1 р/сут, 3—4 нед (в дальнейшем длительность и доза ЛС подбираются
с учетом динамики ЭЭГ 1 раз в 20—30 дней).

Терапия ноотропными ЛС

Гинкго билоба внутрь 1 табл. 3 р/сут,
1—2 мес или Пирацетам внутрь 0,2 г 2 р/сут, 1 мес.
Витаминотерапия
Пиридоксин в/м 10 мл через сутки, 10 инъекций
+
(чередовать)
Тиамин в/м 10 мл через сутки, 10 инъекций
или
Поливитамины внутрь 1 драже
2 р/сут, 1 мес.

Терапия диуретиками

Ацетазоламид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3—4 нед (преимущественно у пациенток с внутричерепной гипертензией) или
Спиронолактон внутрь 25—50 мг 1 р/сут, 2—4 нед.

Гормональная терапия

При нормальном или слегка сниженном уровне эстрадиола в отсутствие преобладания ЛГ над ФСГ (индекс ЛГ/ФСГ менее 2):
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут
с 16-го дня менструального цикла,
10 сут, 1—6 мес или Прогестерон 100 мг 3 р/сут с 16-го дня
менструального цикла, 10 сут,
3—6 мес.

При выраженной гипоэстрогении, как и при абсолютной гиперэстрогении и индексе ЛГ/ФСГ более 2—2,5:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес.

Вторичная аменорея на фоне гиперпролактинемии

При ВА на фоне гиперпролактинемии применяют ЛС, снижающие уровень пролактина. Терапию продолжают в среднем 6 месяцев после стойкого снижения уровня пролактина. Считается, что этот срок достаточен для восстановления менструального цикла и генеративной функции.

ЛС выбора:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут), длительность терапии определяют индивидуально или Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут), длительность терапии определяют индивидуально.

Альтернативные ЛС:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед), длительность терапии определяют индивидуально.

Вторичная аменорея на фоне синдрома преждевременного истощения яичников

Показано назначение ЗГТ до возраста естественной менопаузы и затем по показаниям:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/
медроксипрогестерон внутрь
2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ восстановление регулярного ритма менструаций;
■ нормализация и стабилизация массоростовых показателей;
■ прогрессирование процесса полового созревания;
■ восстановление гормональных параметров.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. побочные эффекты лечения в главах «Задержка полового развития», «Формирующийся синдром поликистозных яичников», «Гипоталамический синдром пубертатного периода».

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованна следующая тактика лечения:
■ гормональная терапия на первом этапе лечения без нормализации и стабилизации МТ (как при ее дефиците, так и при ее избытке);
■ длительное применение гормональной терапии — более 6—9 месяцев;
■ применение ЛС, направленных на восстановление центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы у пациенток с первично-яичниковой причиной аменореи (стертые формы дисгенезии гонад, синдром преждевременного истощения яичников).

Прогноз

При яичниковых формах ВА прогноз в плане восстановления самостоятельного регулярного ритма менструаций неблагоприятный.

При центральных формах ВА (не связанных с объемными образованиями ЦНС), а также при других вариантах (на фоне гипоталамического синдрома периода полового созревания, на фоне формирующегося СПКЯ, при неклассической форме ВДКН, на фоне потери МТ) при своевременно начатой терапии прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология