Врожденная пневмония

04 Мая в 12:13 7021 0


Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

К врожденным (внутриутробным) относят пневмонии, возникшие антенатально и интранатально.

Эпидемиология

По данным МЗ РФ, в 2002 г. заболеваемость врожденной пневмонией составила 7,6 на 1000 детей, родившихся живыми. У детей, находящихся в критическом состоянии, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, распространенность врожденной пневмонии варьирует от 6 до 15%.

Классификация

По этиологическому принципу врожденную пневмонию подразделяют на:
■ вирусную;
■ бактериальную;
■ паразитарную;
■ грибковую;
■ смешанную.

По распространенности процесса выделяют пневмонию очаговую и сегментарную.

По степени тяжести пневмония бывает:
■ легкая;
■ средней тяжести;
■ тяжелая.

По течению пневмонию подразделяют на:
■ острую (2—6 недель);
■ подострую (6—8 недель);
■ затяжную (12—14 недель):
— непрерывную;
— с обострениями и рецидивами (К.А. Сотникова, 1985).

Этиология

При антенатальном трансплацентарном инфицировании наиболее частыми возбудителями служат бактерии рода Listeria, а также цитомегаловирус и вирус простого герпеса, при интранатальном — микроорганизмы, часто поражающие органы мочеполовой системы (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma, вирус простого герпеса типа 2, Candida spp., Streptococcus группы В).

Если беременная длительно находится в стационаре и у нее развивается внутрибольничная инфекция, врожденная пневмония у ребенка может быть вызвана Klebsiella pneumoniae, коагулазоотрицательными стафилококками, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis и др.

Нередко возбудитель остается нераспознанным, особенно при взятии материала для бактериологического исследования после начала антибактериальной терапии. Микроорганизм, выделенный из зева, кишечника, верхних дыхательных путей, далеко не всегда можно считать причиной развития заболевания. Так, по данным Н.П. Шабалова, высеянный из зева микроорганизм лишь в 25—30% случаев служит истинным возбудителем пневмонии.

Патогенез

Инфицирование плода может происходить трансплацентарно (гематогенно) или бронхогенно. Гематогенный путь передачи инфекции типичен для антенатальной пневмонии, бронхогенный — для интранатальной. В родах возбудитель попадает в легкие с аспирированными инфицированными околоплодными водами.

В возникновении пневмонии большое значение имеет массивность инфицирования и вирулентность возбудителей.

Пневмония часто становится причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), приводящей к гипоксемии и гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу.

Метаболические нарушения и инфекционный токсикоз приводят к нарушению деятельности практически всех органов и систем. В этом случае речь идет о критическом состоянии.

Факторы риска развития врожденной пневмонии:
■ осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, а также к угнетению иммунной реактивности организма ребенка;
■ асфиксия с аспирационным синдромом;
■ длительный безводный период;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ незрелость легочной ткани;
■ внутричерепная и спинальная родовые травмы;
■ недоношенность и задержка внутриутробного развития.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина пневмонии складывается из признаков интоксикации, ДН и симптомов присоединившихся осложнений.

Интоксикация проявляется у новорожденных вялостью, приступами апноэ, бледностью и сероватым оттенком кожного покрова, отказом от сосания, парезом мускулатуры ЖКТ.

Признаками дыхательных нарушений служат учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз.

Из неспецифических признаков воспалительного процесса отмечаются гепатоспленомегалия, раннее появление желтухи и ее высокая интенсивность. Повышение температуры тела отмечается нечасто. Для детей первых суток жизни более характерна гипотермия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев — основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).

Основные диагностические критерии врожденной пневмонии:
■ очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме (при проведении рентгенологического исследования в первые 3 суток жизни; однако в 30% случаев могут отсутствовать);
■ высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
■ наличие пневмонии при патологоанатомическом исследовании у умершего ребенка в возрасте до 4 суток жизни;
■ при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии (ни один из критериев сам по себе не может свидетельствовать о врожденной пневмонии, однако при наличии клинических симптомов дыхательных нарушений в первые 3 дня жизни выявление комплекса признаков, косвенно указывающих на наличие инфекционного процесса, позволяет поставить правильный диагноз):
■ лейкоцитоз более 21 X 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево более 11% или без него) в общем анализе крови в первые сутки жизни;
■ отрицательная динамика в общем анализе крови на 2—3-и сутки жизни;
■ усиление бронхо-сосудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным уменьшением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;
■ наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;
■ увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
■ тромбоцитопения менее 170 X 109/л;
■ концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
■ наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
■ воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

Рекомендуемые методы исследования:
■ аускультация легких (ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы) и сердца (тахикардия, глухость сердечных тонов);
■ рентгенологическое исследование грудной клетки;
■ определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови;
■ общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации;
■ определение иммунного статуса (клеточного и гуморального);
■ УЗИ головного мозга и внутренних органов;
■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ);
■ бактериологическое исследование мазка из зева, трахеи, исследование кала и др. с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В процессе лечения должен осуществляться неинвазивный мониторинг основных физиологических показателей — частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, АД, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, парциального напряжения углекислого газа и кислорода в крови.

Дифференциальный диагноз

В первые дни жизни на основании только клинической картины врожденную пневмонию не всегда можно отличить от респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Проведение дифференциального диагноза между врожденной и приобретенной (неонатальной) пневмонией важно не столько для определения терапевтической тактики, сколько для оценки качества работы стационара, выработки обоснованных рекомендаций для улучшения последней и реабилитационных мероприятий для матери после рождения больного ребенка. Важным является временной фактор, поскольку неонатальные пневмонии манифестируют, как правило, к концу первой недели жизни, а возбудителями при этом служат представители внутри-больничной микрофлоры.

Клинические рекомендации

Современное лечение врожденной пневмонии включает комплекс воздействий на этиологический фактор и различные звенья патогенеза, а также вмешательства, направленные на повышение защитных сил макроорганизма.

Коррекция дыхательной недостаточности

Для коррекции ДН используют методы, обеспечивающие нормализацию функции дыхания, такие как ИВЛ в различных режимах.

Селективная деконтаминация

При чрезмерной колонизации кишечника патогенными и условно патогенными штаммами микроорганизмов у новорожденных с выраженным нарушением функции дыхательной системы необходимо проводить селективную деконтаминацию:
Гентамицин внутрь 10 мг/кг/сут
в 2 приема, 5 сут или Полимиксин внутрь 100 000 ЕД/кг/сут в 4 приема, 5 сут
+
Поливалентный бактериофаг внутрь 5 мл 3 р/сут, 20 сут
+
Лиофилизированные Saccharomyces boulardii внутрь 125 мг (1/2капсулы) за 10—15 мин до кормления 3 р/сут, 7—10 сут.


Одновременно необходимо проводить заселение кишечника бифидобактериями (или лактобактериями — в качестве альтернативной терапии). ЛС выбора:
Бифидобактерии бифидум внутрь 5 доз во время кормления 3 р/сут, 2—3 нед. 

Альтернативные ЛС:
Лактобактерии ацидофильные внутрь 1 ч.л. с грудным молоком или его заменителями 3 р/сут, 2—3 нед. 

Наряду с заселением кишечника необходимо обеспечить оптимальные условия для роста бифидофлоры:
Грамположительные и грамотрицательные симбионты кишечника в сочетании с ЛС, обеспечивающими кислую среду, внутрь 15 кап. перед кормлением 3 р/сут, 2—3 нед.

Иммунотерапия

Эффективность лечения детей с врожденной пневмонией возросла с включением в комплексную терапию иммуноглобулинов для в/в введения:
Иммуноглобулин человека нормальный
в/в 400 мг/кг/сут, всего 3 введения с интервалом в 1 сут. 

Скорость введения в первые 15 мин составляет 1 мл/кг/ч. В отсутствие симптомов анафилаксии скорость увеличивают до 2—3 мл/кг/ч у недоношенных и до 4—5 мл/кг/ч у доношенных новорожденных. Курсовая доза не должна превышать 2000 мг/кг (при использовании более высоких доз возможна блокада Ес-рецепторов, приводящая к увеличению выраженности иммунодефицита).

При крайне тяжелом (септическом) течении пневмонии показано использование поликлонального поливалентного человеческого иммуноглобулина, обогащенного антителами класса IgM:
Иммуноглобулин человека нормальный
(IgG + IgA + Ig) в/в 5 мл/кг/сут, 3 сут.

Скорость введения не должна превышать 1,7 мл/кг/ч.

При цитомегаловирусной природе врожденной пневмонии показано применение иммуноглобулина против цитомегаловируса, содержащего также высокие титры антител к представителям семейства вирусов герпеса:
Иммуноглобулин против цитомегаловируса в/в 2 мл/кг/сут через день, всего 3—5 введений. Учитывая сочетание гуморального и клеточного иммунодефицита, а также незрелость клеток, при пневмониях наряду с заместительной терапией иммуноглобулинами для в/в введения показано использование иммуномодуляторов: Интерферон a-2b ректально
150 000 МЕ 2 р/сут (у доношенных), 150 000 МЕ 3 р/сут (у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед), 5 сут.

При тяжелой врожденной пневмонии ЛС выбора:
Интерферон a-2b ректально 500 000 МЕ 2 р/сут, 5 сут.

Альтернативные ЛС:
N-ацетилглюкозаминил-М-ацетилму-рамил-L-аланил-D-изоглутамин внутрь 0,5 мг 2 р/сут, 10 сут. 

Противомикробные ЛС назначаются с учетом возбудителя заболевания.

Пневмония неизвестной этиологии 
Антибактериальная терапия

Поскольку спектр вероятных возбудителей весьма широк и, как правило, поначалу неизвестен, должны использоваться антибактериальные ЛС широкого спектра действия.

ЛС выбора:
Ампициллин в/в или в/м
100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 200 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:
Цефотаксим в/в или в/м
50—100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут. 

Нередко приносит успех применение эмпирических комбинаций. Однако в большинстве случаев требуется продолжение антибактериальной терапии. При этом выбор антибиотиков должен основываться на результатах бактериологического исследования.

Пневмония, обусловленная Pseudomonas aeruginosa
Антибактериальная терапия

ЛС выбора:
Цефтазидим в/в или в/м
25—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:
Карбенициллин в/в 250—
400 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или
Пиперациллин в/в 100—200 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Пневмония, обусловленная грамположительной микрофлорой
Антибактериальная терапия

ЛС выбора:
Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг (в р-ре глюкозы) в течение 60 мин 2 р/сут (в возрасте менее 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (в возрасте более 1 нед), 7 сут.

Альтернативные ЛС:
Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут,
7 сут или Цефепим в/в 50 мг/кг 2 р/сут, 7 сут. 

Цефепим и меропенем используют только по жизненным показаниям, т.к. терапия данными ЛС может сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов.

Спектр действия указанных ЛС второго ряда столь широк, что они могут применяться в виде монотерапии.

Для повышения эффективности антибиотикотерапии у новорожденных целесообразно соблюдать ряд правил:
■ комбинировать антибиотики необходимо таким образом, чтобы получить синергический эффект или, в крайнем случае, суммирование эффектов;
■ нецелесообразно одновременное использование ЛС, вызывающих нарушение функции почек, и диуретиков, а при гипербилирубинемии — антибиотиков, метаболизирующихся в печени (макролиды);
■ больным, находящимся в критическом состоянии, антибиотики необходимо вводить в центральные сосуды (пупочную или подключичную вены), т.к. п/о и в/м введение ЛС в таких случаях малоэффективно.

Кандидоз органов дыхания
Антимикотическая терапия

ЛС выбора:
Амфотерицин В в/в 150— 200 ЕД/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного, но не менее 2 нед или
Флуконазол в/в 10—15 мг/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение токсикоза и ДН служат показателями правильно подобранной терапии.

Критерии выздоровления: исчезновение симптомов интоксикации и ДН, нормализация показателей гомеостаза, анализа крови и рентгенологической картины.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение цефалоспоринов и аминогликозидов, особенно у больных с врожденной пневмонией и нарушением функции почек, сопровождается увеличением риска развития нефротоксического побочного действия.

Использование иммуноглобулинов в общей дозе более 2000 мг/кг приводит к блокаде Ес-рецепторов и увеличению выраженности иммунодефицита.

Ошибки и необоснованные назначения

Одновременное применение диуретиков усиливает нефротоксический эффект цефалоспоринов и аминогликозидов. Исключительно важен микробиологический контроль; его отсутствие способствует образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза и грибковых осложнений.

Прогноз

В РФ смертность от врожденной пневмонии составляет 9,5% у доношенных и 10,2% — у недоношенных детей. Прогностически неблагоприятными факторами служат нарастающая интоксикация, прогрессирующее угнетение функции жизненно важных органов и систем, гипоксемия (РаО2 < 40 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), метаболический ацидоз, быстро развивающиеся отечный и геморрагический синдромы.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология