Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек

01 Мая в 15:50 4681 0


Вульвовагинит — воспаление женских наружных половых органов и влагалища.

Эпидемиология

В структуре гинекологических заболеваний самой частой локализацией воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1 до 9 лет являются наружные половые органы (вульва) и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составляет около 65% от всех заболеваний половых органов.

Классификация

Существует несколько классификаций вульвовагинитов, основывающихся на различных принципах.
В зависимости от возраста возникновения вульвовагинитов выделяют:
■ вульвовагиниты периода младенчества (0—12 месяцев);
■ вульвовагиниты периода детства (от 1 года до 8 лет);
■ вульвовагиниты препубертатного периода (от 8 лет до менархе);
■ вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе). По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на:
■ острые;
■ хронические:
— в стадии обострения;
— в стадии ремиссии.

В зависимости от причины возникновения вульвовагиниты подразделяют на:
■ инфекционные:
— неспецифический (бактериальный) вульвовагинит;
— специфические вульвовагиниты:
гонорейный;
трихомонадный;
хламидийный;
микоплазменный;
туберкулезный;
кандидозный;
вирусный (ГГ, ПВИ, ЦМВ-инфекция);
дифтерийный; 
■ первичные неинфекционные:
— на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной систем, дисбактериоза кишечника;
— на фоне детских инфекций (корь, скарлатина, ветряная оспа);
— атопический вульвовагинит (аллергического генеза);
— на фоне системных экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
— на фоне выпадения или снижения функции яичников;
— на фоне механических, химических и термических повреждений вульвы и влагалища;
— на фоне глистной инвазии;
— на фоне инородного тела;
— на фоне красного плоского лишая;
— на фоне склеродермии или дистрофии вульвы (склероатрофического лихена).

Этиология и патогенез

Влагалище девочки — динамическая экосистема, стерильная при рождении, колонизируется в течение нескольких дней преимущественно грамположительной флорой, состоящей из анаэробных бактерий, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., дифтероидов и т.д. До начала менструаций рН отделяемого влагалища 7,0.

С момента менархе под влиянием эстрогенов толщина влагалищного эпителия увеличивается до 25 слоев клеток, возрастает уровень гликогена в эпителии, и влагалищная флора начинает меняться с преобладанием Lactobacillus spp., рН становится менее 4,5.
В детском возрасте наиболее часто выявляют неспецифические вульвовагиниты, вызванные ассоциацией Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., Esherichia coli.

У девочек-подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления вульвовагинитов:
■ выделения из половых путей:
— гноевидные;
— с примесью крови;
— гноевидно-кровянистые;
— творожистые;
— сливкообразные;
■ гиперемия и отечность вульвы;
■ дискомфорт (рези, жжение и т.п.);
■ болезненность вульвы;
■ дизурия;
■ зуд вульвы и влагалища.

Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический — со стертой клинической картиной.
Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины. Необходимы следующие исследования:
■ полное клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко;
■ гинекологический осмотр;
■ вагиноскопия;
■ ректо-абдоминальное исследование;
■ визуальная оценка выделений из половых путей;
■ микроскопическое исследование влагалищного отделяемого;
■ микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам;
■ ПЦР-диагностика ЗППП;
■ исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления яиц глистов;
■ УЗИ органов малого таза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при подозрении на вульвовагинит необходимо проводить с заболеваниями шейки матки и пороками развития влагалища.

Клинические рекомендации

Лечение вульвовагинитов комплексное и включает в различных комбинациях следующие компоненты:
■ местную терапию:
— туалет наружных половых органов;
— инстилляция влагалища растворами антисептиков;
— аппликации лекарственных веществ с анестезирующим, вяжущим, десенсибилизирующим и/или другим действием на наружные половые органы;
■ антибактериальную терапию (с учетом данных чувствительности);
■ применение противогрибковых ЛС;
■ назначение антигистаминных ЛС;
■ применение поливитаминных комплексов;
■ назначение иммуномодуляторов;
■ применение ЛС, нормализующих нормофлору;
■ назначение адаптогенов.

Острый бактериальный вульвовагинит

Терапия антисептиками и антибактериальными ЛС

Терапию антисептическими ЛС для местного применения обычно сочетают с назначением антибактериальных ЛС внутрь:
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р-р, инстилляции влагалища, 1 р/сут, 7—10 сут или
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 1—2 р/сут, 7—10 дней или
Хлоргексидин/лидокаин инстилляции влагалища 1 р/сут, 5—7 сут
+
Амоксициллин внутрь 20—40 мг/кг 2 р/сут, 5—7 сут или
Ампициллин внутрь 12,5—25 мг/кг 4 р/сут (детям с массой тела менее 20 кг) или 200 мг 4 р/сут (детям с массой тела более 20 кг), 5—7 сут или
Доксициклин внутрь 4 мг/кг 1 р/сут в 1-й день, затем 2 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут (детям старше 8 лет и с массой тела более 50 кг) или
Линкомицин внутрь 30—60 мг/кг/сут в 2—3 приема (детям младше 14 лет) или 0,5 г 3 р/сут (детям старше 14 лет), 5—7 сут или
Мидекамицин внутрь 20—40 мг/кг/сут в 3 приема (детям с массой тела менее 30 кг) или 1,2 г/сут в 3 приема (детям с массой тела более 30 кг), 5—7 сут или
Оксациллин внутрь 12,5—25 мг/кг 4 р/сут (детям до 6 лет) или 0,25—0,5 г 4 р/сут (детям старше 6 лет), 5—7 сут или
Хлорамфеникол внутрь 60 мг/кг/сут в 3—4 приема (детям до 8 лет) или 200—300 мг 3—4 р/сут (детям старше 8 лет), 5—7 сут.

Противогрибковая терапия

Для профилактики развития грибковой инфекции одновременно с антибактериальными ЛС применяют противогрибковые ЛС:
Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут,
5—7 сут или Нистатин внутрь 250 000 ЕД 4 р/сут,
5—7 сут или
Флуконазол внутрь 3 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут.

Терапия антигистаминными ЛС

С целью снижения риска развития аллергических реакций на противомикробные ЛС, а также более быстрого устранения клинических проявлений заболевания (зуда, отечности и т.д.) используют антигистаминные ЛС:
Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут,
8—10 сут (детям старше 6 лет) или Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет), 8—10 сут или
Фексофенадин внутрь 30 мг 2 р/сут (детям 6—11 лет) или 120 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет), 8—10 сут или
Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 3 р/сут (детям до 12 мес), или 8,33 мг 3 р/сут (детям 1—6 лет), или 12,5 мг 3 р/сут (детям 7—14 лет), 6—10 сут.

Иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия

Показания к иммуномодулирующей терапии:
■ наличие множественных очагов хронического воспаления;
■ частые обострения хронических очагов воспаления;
■ вялое или латентное течение хронических воспалительных заболеваний;
■ частые острые респираторные вирусные инфекции (более 3—4 р/год);
■ субфебрилитет;
■ отсутствие клинического эффекта от проведения адекватной стандартной терапии.


Как правило, с целью иммунокоррекции у детей применяют ЛС интерферонов:
Интерферон альфа-2В во влагалище 150 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут, 2—3 курса с интервалом 5 сут. 

Возможно также использование растительных ЛС с адаптогенным, иммуномодулирующим, общетонизирующим действием и витаминов:
Женьшеня экстракт внутрь
15—20 капель 1 р/сут, 20—30 сут или
Лимонника плод, настойка, внутрь 15—20 капель 1 р/сут, 20—30 сут или
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 1 р/сут, 15—20 сут
+
Поливитамины внутрь 1 табл./ капсула 1 р/сут, 30 сут.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

После окончания курса антибактериальной терапии показано применение ЛС, восстанавливающих нормофлору влагалища:
Бифидобактерии бифидум внутрь 10 доз/сут, 10—15 сут (у девочек допубертатного возраста) или
Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10—12 сут (у девочек пубертатного возраста).

Атопический вульвовагинит
Терапия антигистаминными ЛС

Основу лечения атопического вульвовагинита составляют антигистаминные ЛС:
Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет), 8—10 сут или
Фексофенадин внутрь 30 мг 2 р/сут (детям 6—11 лет) или 120 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет), 8—10 сут гили
Хифенадин внутрь 5 мг 2 р/сут (детям до 3 лет), или 10—15 мг 3 р/сут (детям 3—7 лет), или 15—25 мг 3 р/сут (детям старше 7 лет), 5—7 сут или
Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 3 р/сут (детям до 12 мес), или 8,33 мг 3 р/сут (детям 1—6 лет), или 12,5 мг 3 р/сут (детям 7—14 лет), 6—10 сут.

Терапия глюкокортикоидными средствами

Для усиления противоаллергического эффекта и оказания противовоспалительного действия используют ГКС:
Бетаметазон, мазь, обрабатывать
вульву 1 р/сут, 5—7 сут или Гидрокортизон бутират, мазь,
обрабатывать вульву 1 р/сут,
5—7 сут или Триамцинолон, мазь, обрабатывать
вульву 1 р/сут, 5—7 сут.

Терапия антисептиками и антибактериальными ЛС

Одновременно назначают антисептические ЛС для местного применения:
Алюминия ацетат обрабатывать
вульву и влагалище 1 р/сут,
5—7 сут или Кора дуба, отвар, обрабатывать вульву
и влагалище 1 р/сут, 5—7 сут или Этакридин, 0,1% водный р-р,
обрабатывать вульву и влагалище
1 р/сут, 5—7 сут. 

Антибактериальная терапия целесообразна при атопическом вульвовагините, осложненном пиодермией (обязательно определение чувствительности выявленной микрофлоры к противомикробным средства):
Амоксициллин внутрь 20—40 мг/кг
2 р/сут, 5—7 сут или Ампициллин внутрь 12,5—25 мг/кг
4 р/сут (детям с массой тела менее 20 кг) или 200 мг 4 р/сут (детям с массой тела более 20 кг), 5—7 сут или
Доксициклин внутрь 4 мг/кг 1 р/сут в 1-й день, затем 2 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут (детям старше 8 лет и с массой тела более 50 кг) или
Линкомицин внутрь 30—60 мг/кг/сут в 2—3 приема (детям младше 14 лет) или 0,5 г 3 р/сут (детям старше 14 лет), 5—7 сут или
Мидекамицин внутрь
20—40 мг/кг/сут в 3 приема (детям с массой тела менее 30 кг) или 1,2 г/сут в 3 приема (детям с массой тела более 30 кг), 5—7 сут или
Оксациллин внутрь 12,5—25 мг/кг 4 р/сут (детям до 6 лет) или 0,25—0,5 г 4 р/сут (детям старше 6 лет), 5—7 сут или
Хлорамфеникол внутрь 60 мг/кг/сут в 3—4 приема (детям до 8 лет) или 200—300 мг 3—4 р/сут (детям старше 8 лет), 5—7 сут.

Энзимотерапия

В комплексном лечении атопического вульвовагинита используют также пищеварительные ферменты:
Панкреатин внутрь 1 табл. 3 р/сут,
20—30 сут или Панкреатин/желчи компоненты/
гемицеллюлаза внутрь 1 драже
3 р/сут, 20—30 сут.

Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия при обычном неосложненном течении атопического вульвовагинита не назначается.

Кандидозный вульвовагинит
Противогрибковая терапия

Лечение кандидозного вульвовагинита заключается в назначении противогрибковых ЛС:
Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча — после 12 лет, 1/2 свечи — до 12 лет) 1 р/сут, 3—5 дней или
Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут, 5—7 сут или во влагалище 100 мг (1 свеча — после 12 лет, 1/2 свечи — до 12 лет) 1 р/сут, 6 сут или
Нистатин внутрь 250 000 ЕД 4 р/сут или во влагалище 250 000 ЕД (1 свеча) 1 р/сут, 7 сут или
Флуконазол внутрь 3 мг/кг 1 р/сут, 5—7 сут.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

После окончания курса противогрибковой терапии показано применение ЛС, восстанавливающих нормофлору влагалища:
Бифидобактерии бифидум внутрь 10 доз/сут, 10—15 сут (у девочек допубертатного возраста) или
Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10—12 сут (у девочек пубертатного возраста).

Вульвовагинит при глистной инвазии

Фармакотерапию осуществляют в рамках лечения основного заболевания:
Левамизол внутрь 2,5 мг/кг,
однократно или Мебендазол внутрь 25—50 мг,
однократно (детям 2—10 лет) или 100 мг, однократно (детям старше 10 лет) или Пирантел внутрь 250 мг, однократно (детям 2—6 лет), или 500 мг, однократно (детям 6—12 лет), или 750 мг, однократно (детям старше 12 лет). Лечение хронического вульвовагинита прежде всего заключается в ликвидации основного экстрагенитального очага инфекции.

Оценка эффективности лечения

Основной критерий эффективности лечения — исчезновение клинических проявлений заболевания, нормализация влагалищного микроциноза у девушек пубертатного периода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Проведение антибактериальной терапии без одновременного применения антигистаминных ЛС может привести к развитию аллергических реакций.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология