Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек

01 Мая в 16:05 3295 0


Сальпингит — воспаление маточной трубы, которое нередко приводит к ее заращению.

Гидросальпинкс — скопление жидкости в полости маточной трубы при заращении ее маточной части и ампулы после перенесенного сальпингита.

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы.

Тубоовариальное образование — воспалительный конгломерат, включающий яичник и маточную трубу.

Эпидемиология

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

Развитию воспалительного процесса в органах малого таза способствуют:
■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);
■ охлаждение;
■ острые респираторные вирусные инфекции;
■ ослабление иммунной системы организма.

Классификация

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра выделяют:
■ сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит):
— острый сальпингит и оофорит;
— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);
— сальпингит и оофорит неуточненные;
■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):
— острая воспалительная болезнь матки;
— хроническая воспалительная болезнь матки;
— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:
■ Esherichia coli;
■ Staphylococcus aureus;
■ представители семейства Mycoplasmataceae;
■ микроорганизмы рода Bacteroides;
■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Клинические признаки и симптомы

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:
■ боли внизу живота с одной или двух сторон;
■ бели;
■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:
■ резкое нарастание интенсивности болей;
■ повышение температуры тела;
■ лейкоцитоз;
■ повышение СОЭ;
■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:
■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);
■ клинический анализ крови;
■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
■ оценка иммунного статуса;
■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;
■ ПЦР-диагностика ЗППП;
■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);
■ УЗИ органов малого таза;
■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:
■ положительные перитонеальные симптомы;
■ наличие тубоовариального образования;
■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 
■ острым аппендицитом;
■ перекрутом кисты яичника или придатков;
■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;
■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
■ дисменореей;
■ эндометриозом;
■ варикозным расширением вен малого таза;
■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Клинические рекомендации

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:
■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);
■ дезинтоксикационная терапия;
■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;
■ гормональная терапия;
■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:
■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);
■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:
■ воздействие переменным магнитным полем;
■ воздействие ультравысокочастотными токами;
■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Острый сальпингит и сальпингоофорит
Противомикробная терапия

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:
Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут
+
I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 50—
100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут
+
Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут
+
Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 
Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г
2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг
1 р/сут, 7—10 сут
+
Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут
или Имипенем/циластатин в/в
30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,
7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут
в 3 введения, 7—10 сут
+
Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут
в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг
2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут
в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь
150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.


Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:
Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,
3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или
Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД
4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противовоспалительная терапия

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:
Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или
Индометацин внутрь
1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или
Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Терапия антигистаминными средствами и иммуномодуляторами

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:
Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или
1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или
Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг
2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или
Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа
1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут
(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг
2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут
+
Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или
Метилглукамина акридонацетат
внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или
Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

Инфузионная терапия

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Хронический сальпингит и сальпингоофорит
Антибактериальная терапия

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:
Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут
+
Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или
Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема
+
Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

Гормональная терапия

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес
+
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес
+
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес
+
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:
Дидрогестерон внутрь 10 мг
2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день
менструального цикла, не менее 3—4 мес или
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или
Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;
■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:
■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;
■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;
■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Прогноз

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология