Внебольничная пневмония и беременность

01 Мая в 7:35 1894 0


Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Эпидемиология

Ежегодно в РФ пневмонией заболевают 1,5 млн человек, диагноз устанавливается только у 500 000.

Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины. Однако пневмония — самая частая неакушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, примерные цифры варьируют в широких пределах (от 1 на 367—1287 родов).

Классификация

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация пневмоний, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунной реактивности организма пациента. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
■ внебольничная пневмония (ВП);
■ больничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония;
■ аспирационная пневмония;
■ пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с ВП.

Этиология и патогенез

Вызывать ВП могут практически все известные в настоящее время инфекционные агенты.

Типичными возбудителями ВП являются:
■ Streptococcus   pneumoniae   (30—50% случаев заболевания);
■ Haemophilus influenzae (1—3% случаев).

Немаловажное значение в развитии этого заболевания имеют атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), на долю которых приходится от 8 до 25% случаев ВП. Однако точно установить этиологическую значимость этих микроорганизмов в настоящее время сложно, т.к. ни один из микробиологических методов исследования, включая ПЦР, не позволяет идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП.

К редким (3—5%) возбудителям относятся:
■ Streptococcus pyogenes;
■ Moraxella catarrhalis;
■ Staphylococcus aureus;
■ Klebsiella pneumoniae.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa.

Даже в специализированных пульмонологических стационарах этиологию ВП можно установить лишь у 50% пациентов. Это связано с тем, что классическими микробиологическими методами невозможно определить атипичных возбудителей. Кроме того, следует учитывать, что в 10— 40% случаев ВП вызывает смешанная инфекция, а именно сочетание типичных бактериальных и «атипичных» возбудителей.

Противоречивым остается клиническое толкование ассоциированных инфекций: имеются свидетельства как более тяжелого течения ВП смешанной этиологии (типичный бактериальный и «атипичный» возбудители) по сравнению с монобактериальной ВП, так и отсутствие таковых.

По-прежнему не решен вопрос о роли энтеробактерий (Esherichia coli, Proteus, Enterobacter) в этиологии ВП, т.к. обычное микробиологическое исследование (посев) мокроты не позволяет отличить «микроба-свидетеля» (колонизацию) от «микроба-возбудителя» (истинная инфекция).

В норме у здоровых лиц кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, факторы неспецифического и специфического иммунитета препятствуют инфицированию нижних дыхательных путей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Причиной развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных сил макроорганизма, так и большое количество поступивших микроорганизмов и их повышенная вирулентность.

Выделяют следующие патогенетические механизмы, с различной частотой ответственные за развитие пневмонии:
■ аспирация секрета ротоглотки;
■ вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
■ гематогенное распространение инфекции из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза и др.);
■ непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесса печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях легких.

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки ВП:
■ острое начало;
■ кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты;
■ одышка в покое и при незначительной физической нагрузке;
■ ремиттирующая лихорадка с ознобом;
■ потливость;
■ головная боль;
■ слабость.

Течение ВП у беременных нередко бывает более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающим экскурсию легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ВП устанавливают на основании:
■ характерных жалоб пациентки;
■ данных физикального обследования;
■ результатов лабораторных и клинических методов исследования.

При физикальном обследовании выявляют следующие признаки:
■ учащенное дыхание;
■ укорочение перкуторного звука над пораженным участком;
■ бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые влажные хрипы при аускультации;
■ усиление голосового дрожания. Необходимые лабораторные методы исследования:
■ клинический анализ крови — для ВП характерен лейкоцитоз;
■ биохимический анализ крови обязательно проводят при тяжелом течении пневмонии, почечной и/или печеночной недостаточности, сахарном диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии;
■ микроскопическое исследование мокроты может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе противомикробных ЛС (выявление большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией);
■ посев мокроты показан в случае, если при микроскопическом исследовании в поле зрения при малом увеличении выявлены более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток. Диагностически значимо выявление потенциального возбудителя в концентрации более 105 КОЕ/мл. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3— 4 суток;
■ посев венозной крови (взятие крови производится из разных вен с интервалом 10 мин) показан при тяжелом течении пневмонии;
■ определение чувствительности к противомикробным ЛС микрофлоры, выделенной из мокроты и крови, позволяет скорректировать лечение, особенно при неэффективности эмпирической терапии;
■ некультуральные методы идентификации атипичных возбудителей ВП ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.):
— реакция непрямой иммунофлуоресценции;
— определение легионеллезного антигена в моче;
— серологические реакции (определение антител к возбудителям в сыворотке крови);
— ПЦР.

Бронхоскопия показана при пневмонии у пациенток с иммунодефицитом, подозрении на туберкулез легких в отсутствие продуктивного кашля, раке легкого, аспирации и инородном теле бронха и др.

УЗИ сердца и органов брюшной полости осуществляют при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.

Рентгенографию легких в 2 проекциях применяют при беременности только по особым показаниям (тяжелое течение ВП и неэффективность проводимой терапии).

Дифференциальный диагноз

На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования ВП дифференцируют от:
■ застойной сердечной недостаточности;
■ тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
■ рака легкого;
■ саркоидоза;
■ лекарственных поражений легких и др.

Клинические рекомендации

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которую следует начинать без промедления сразу после установления диагноза. В большинстве случаев применяют эмпирическую терапию, а при выборе ЛС ориентируются на следующие критерии:
■ наиболее вероятный возбудитель заболевания с учетом его предполагаемой лекарственной устойчивости (на основании локальных эпидемиологических данных);
■ особенности клинического течения и степень тяжести заболевания;
■ срок беременности;
■ аллергологический анамнез;
■ сопутствующие заболевания;
■ стоимость ЛС.

Продолжительность лечения зависит от нескольких факторов:
■ возбудителя ВП;
■ ответа на терапию;
■ наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Доза и частота введения ЛС должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса.

Лечение ВП может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести в амбулаторных условиях ЛС выбора:
Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 7—10 сут или
Рокситромицин внутрь 150 мг
2 р/сут, 10—14 сут или
Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ
3 р/сут, 10—14 сут. Альтернативные ЛС:
Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.
При подозрении на макроаспирацию рекомендуется комбинированное лечение:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 2—3 нед
+
Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—3 нед.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии в стационарных условиях в отделениях общего профиля

Показания к госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:
■ непосредственно связанные с тяжелым течением ВП:
— нарушение сознания;
— частота дыхания более 30 в минуту;
— частота сердечных сокращений более 125 уд/мин;
— артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.);
— нестабильная гемодинамика;
— температура тела ниже 35о С или выше 40о C;
— количество лейкоцитов периферической крови менее 4 X 109/л или более 20 X 109/л;
— уровень гемоглобина менее 90 г/л, гематокрит менее 30%;
— гипоксемия или гиперкапния;
— уровень креатинина сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или мочевины крови более 7 ммоль/л;
— возможная аспирация;
— плевральный выпот;
— многодолевое поражение легкого;
— септикопиемия;
— септический шок;
— неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 суток;
■ связанные с наличием сопутствующих соматических заболеваний:
— хроническая обструктивная болезнь легких;
— гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистые заболевания, особенно осложненные сердечной недостаточностью;
— цереброваскулярные заболевания;
— хронические гепатиты;
— хронические нефриты, острая или хроническая почечная недостаточность;
— сахарный диабет;
— системные заболевания соединительной ткани;
— наркомания, алкоголизм;
— дефицит массы тела;
■ связанные с осложненным течением беременности:
— токсикоз средней и тяжелой степени;
— угроза прерывания беременности;
— фетоплацентарная недостаточность;
— острая и хроническая внутриутробная гипоксия плода;
— задержка внутриутробного развития плода.

При принятии решения следует также учитывать социальные и бытовые условия пациентки, ее пожелания относительно места лечения. Однако необходимо учитывать, что в первые 3 дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре терапевтом или патронаже высококвалифицированной медицинской сестрой. Очевидно, что госпитализации подлежит большинство беременных с ВП.

При лечении ВП в отделениях общего профиля возможно проведение «ступенчатой терапии», предусматривающей двухэтапное применение противомикробных ЛС: переход с парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния беременной. Этот переход допустим при клиническом улучшении состояния, стабилизации гемодинамики, возможности самостоятельного приема пищи и отсутствии нарушения всасывания.


ЛС выбора:
Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—4 сут или
Ампициллин/сульбактам в/м 1,5 г 4 р/сут, 2—4 сут
+
(после окончания курса)
I Ампициллин внутрь 0,25—0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут
или
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 625 мг 3 р/сут 7—10 сут
или
Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 7—10 сут
или
Цефуроксим в/в 0,5—1 г 2 р/сут, 2—4 сут, затем внутрь 0,5 г
2 р/сут, 7—10 сут. Альтернативные ЛС:
Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут
или
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут
±
Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут
или
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 10—14 сут.

Фармакотерапия внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии

Показаниями к лечению ВП в условиях отделения интенсивной терапии являются следующие состояния:
■ частота дыхания более 30 в минуту;
■ систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
■ двусторонняя или многодолевая пневмония;
■ быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;
■ септический шок или необходимость введения вазопрессорных ЛС более 4 ч;
■ острая почечная недостаточность. 

ЛС выбора:
Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут
+
Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут. 

При наличии клинических и эпидемиологических данных, позволяющих с большой долей вероятности предположить ВП определенной этиологии, или при неэффективности стартовой эмпирической АТ (после получения результатов бактериологического исследования мокроты) возможно проведение терапии, направленной на эрадикацию определенного возбудителя.

Внебольничная пневмония, вызванная S. pneumoniae

ЛС выбора:
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут,
7—10 сут или Бензилпенициллин в/в 2000 000 ЕД
4 р/сут, 5—10 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг
2 р/сут, 7—10 сут или Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ
3 р/сут, 7—10 сут или Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут,
7—10 сут или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 5—10 сут или
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 5—10 сут. Альтернативные ЛС:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5—10 сут или Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 5—10 сут
или
Имипенем/циластатин в/в 0,5 г
3—4 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут,
5—10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г
3 р/сут, 5—10 сут или Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут,
5—10 сут или Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 5—10 сут. 

АТ пневмококковой пневмонии должна продолжаться не менее 3 дней после стойкой нормализации температуры тела.

Внебольничная пневмония, вызванная H. influenzae

ЛС выбора:
Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г
4 р/сут, 10—14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г
3 р/сут, 10—14 сут или Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут
или
Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.
Альтернативные ЛС:
Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.
Внебольничная пневмония, вызванная M. catarrhalis
Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г
4 р/сут, 10—14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г
3 р/сут, 10—14 сут или Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут,
10—14 сут или Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут.
Внебольничная пневмония, вызванная С. pneumoniae, Legionella spp., М. pneumoniae
Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут,
3 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг
2 р/сут, 2—3 нед или Спирамицин в/в или внутрь
3000 000 МЕ 3 р/сут, 2—3 нед.

Внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa

ЛС выбора:
Имипенем/циластатин в/в 0,5 г
3—4 р/сут, 10—14 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут,
10—14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г
3 р/сут, 10—14 сут или Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут,
10—14 сут
±
Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут.
Альтернативные ЛС:
Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут
+
I Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут 10—14 сут
+
Спирамицин в/в или внутрь
3000 000 МЕ 3 р/сут, 10—14 сут.

Внебольничная пневмония, вызванная S. aureus

ЛС выбора:
Оксациллин в/в или в/м 2 г 4 р/сут, 10—14 сут.
Альтернативные ЛС:
Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или
Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут,
10—14 сут или Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или
Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, 10—14 сут.
Внебольничная пневмония, вызванная бактериями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
ЛС выбора:
Имипенем/циластатин в/в 0,5 г 3—4 р/сут, 10—14 сут или
Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут, 10—14 сут
или
Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10—14 сут
+
Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10—14 сут или
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10—14 сут
или
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10—14 сут.
Альтернативные ЛС:
Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г
4 р/сут, 10—14 сутили Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г
3 р/сут, 10—14 сут.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по динамике клинико-лабораторных показателей (кашель, одышка, температура тела, количество лейкоцитов периферической крови).

Наиболее четким критерием эффективности терапии являются сроки нормализации температуры тела:
■ у молодых беременных с пневмококковой пневмонией — в среднем через 2,5 суток после начала лечения (через 6—7 суток при осложненном течении);
■ в большинстве случаев микоплазменной пневмонии — на 1—2-е сутки терапии.

Роль рентгенологических методов исследования при оценке эффективности терапии низка как из-за резких ограничений применения этого метода при беременности, так и из-за медленной динамики инфильтративных изменений (при пневмококковой пневмонии сохраняются в течение 4 недель, при легионеллезной — 7—12 недель).

Неэффективность терапии может быть связана с:
■ ошибочным диагнозом пневмонии;
■ устойчивостью возбудителя к используемым противомикробным ЛС;
■ небактериальной этиологией пневмонии (грибы, вирусы);
■ суперинфекцией;
■ развитием гнойных осложнений (эмпиема плевры);
■ неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения;
■ нарушением режима приема антибиотиков и др.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС включают:
■ желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, диарея, ощущение переполнения желудка, стоматит, глоссит, псевдомембранозный колит, транзиторное повышение уровня билирубина и печеночных ферментов в сыворотке крови, гепатит, желтуха, дисбактериоз);
■ сердечно-сосудистые осложнения и нарушения кроветворения и гемостаза (кардиоваскулярный коллапс, гемолитическая анемия, лейко-, тромбоцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия, положительный прямой тест Кумбса);
■ аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, мультиформная эритема, анафилактический шок, коллапс и другие анафилактоидные реакции, бронхоспазм);
■ прочие побочные реакции (повышение температуры тела, тендинит, миалгиия, артралгия, головная боль, бессонница).

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальные ЛС, применение которых во время беременности противопоказано:
■ доксициклин;
■ ко-тримоксазол;
■ сульфаниламиды;
■ фторхинолоны.

Нерационально использовать комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин) антибиотиков, а также использование фиксированной комбинации ампиокса, в которой доза оксациллина недостаточная.

Нистатин или флуконазол (применяют с осторожностью лишь в конце беременности) назначают только при микотическом воспалении в полости рта, влагалище и пр.

Отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков, а также биогенных стимуляторов и антигистаминных ЛС.

Применение аминогликозидов, карбапенемов, гликопептидов, цефалоспоринов, азитромицина в первой половине беременности допустимо лишь в том случае, когда ожидаемый эффект от терапии превышает потенциальный риск для плода.

Прогноз

Статистические данные отсутствуют.

Прогноз благоприятный при своевременно начатой и адекватной терапии ВП.

Прогноз неблагоприятный при тяжелом осложненном течении ВП на фоне сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов и осложненного течения беременности.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология