ВИЧ-инфекция: профилактика передачи от матери ребенку

30 Апреля в 10:25 7377 0


ВИЧ-инфекция — антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний.

Эпидемиология

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:
■ антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
■ интранатально (во время родов);
■ постнатально (в период грудного вскармливания). Внутриутробное инфицирование, по-видимому, встречается реже, в то время как основная часть случаев передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ-инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10—15-недельных плодов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8-й недели беременности) могут служить:
■ обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;
■ выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения;
■ очень ранняя заболеваемость некоторых инфицированных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов. Большинство исследователей придерживается мнения, что около 50% младенцев инфицируются непосредственно во время родов. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфицирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600—800 тыс. новорожденных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Почему же вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда? Факторы, способствующие передаче вируса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии — более 10 тыс. копий в 1 мкл. Показано, что свыше 50% женщин передали инфекцию при вирусной нагрузке более 50 тыс. копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества лимфоцитов СD4 менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), других ЗППП.

Немаловажное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. Подтип Е обладает повышенной способностью инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной передачи инфекции значительно ниже.

Большое значение придается состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждений клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хорионамнионита, плацентарной недостаточности, а также преждевременной отслойки плаценты и кровотечения. Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: недоношенные дети инфицируются чаще. ВИЧ-инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является дополнительным фактором риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

Классификация

В России в настоящее время принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским. См. «Клинические проявления и симптомы».

Этиология и патогенез

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Инфекции, вызываемые представителями этого семейства, обычно характеризуются длительным латентным периодом.

В настоящее время известны 2 типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наибольшее распространение в мире имеет ВИЧ-1, тогда как ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке.

Источником ВИЧ является инфицированный человек на всех стадиях заболевания, который остается заразным на протяжении всей своей жизни.

Выделяют следующие пути инфицирования:
■ половой;
■ парентеральный;
■ перинатальный:
— вертикальный (от матери ребенку во время беременности и родов);
— горизонтальный (от матери ребенку при грудном вскармливании, от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор — белок CD4 (Т-хелперы, клетки нейроглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др.). Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно.

При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Свободный белок gp120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Кроме того, инфицированные Т-хелперы приобретают способность образовывать массивные скопления, в результате чего резко снижается их количество.

Инфицированные ВИЧ лимфоциты CD4 не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки перестают синтезировать специфические антитела, но начинают производить большое количество неспецифических иммуноглобулинов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции на чужеродный агент.

Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в т.ч. и перед такими, которые не представляют угрозы для нормального человека (оппортунистические инфекции), возникает возможность развития злокачественных опухолей.

Клинические проявления и симптомы

Согласно классификации В.И. Покровского (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции:
■ стадия инкубации — период от момента заражения до появления признаков «острой инфекции» и/или выработки антител;
■ стадия первичных проявлений — возникает первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител, может протекать в нескольких формах:
— 2А — бессимптомная;
— 2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений;
— 2В — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес);
■ латентная стадия — происходит медленное прогрессирование иммунодефицита с постепенным снижением уровня лимфоцитов CD4, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфаденопатией;
■ стадия вторичных заболеваний — продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели лимфоцитов CD4 и истощению их популяции, к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических), инфекционных и/или онкологических заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии А, Б, В:
— 4А — бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
— 4Б — более тяжелые и длительные поражения кожи, саркома Капоши, снижение массы тела, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;
— 4В — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания;
■ терминальная стадия — вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проведение терапии не дает результатов, пациенты умирают в течение нескольких месяцев. У взрослых период от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2—4 недели, однако описаны случаи более длительного инкубационного периода — до 10 месяцев.

Антитела к ВИЧ появляются в течение 3—12 недель после заражения.

Длительность стадии первичных клинических проявлений составляет 5— 44 суток (у 50% пациентов — 1—2 недели).

Следующий за стадией первичных клинических проявлений латентный период может длиться многие годы (от 2 до 20 лет и более).

При дальнейшем прогрессировании у пациентов появляются клинические симптомы, заболевание переходит в следующую стадию — СПИД-ассоциированный комплекс.

Среднее время от начала тяжелой иммуносупрессии до постановки диагноза СПИДа у людей, не получавших антиретровирусное лечение, составляет 12— 18 месяцев.

По определению ВОЗ, диагноз СПИДа устанавливается у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкл и наличием одного из заболеваний, свидетельствующих о наличии СПИДа:
■ кандидоза пищевода, трахеи, бронхов и легких;
■ криптококкоза внелегочного;
■ криптоспоридиоза кишечника хронического;
■ цитомегаловирусной инфекции (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов);
■ цитомегаловирусного ретинита;
■ простого герпеса с изъязвлениями;
■ гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного;
■ изоспороза кишечника хронического;
■ ВИЧ-ассоциированной деменции;
■ саркомы Капоши;
■ пневмоцистной пневмонии;
■ сальмонеллезной септицемии;
■ токсоплазмоза головного мозга.

Особенности течения ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии

Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличивается продолжительность жизни пациентов.

Однако не все пациенты, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лечению, у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:
■ установление собственно заражения ВИЧ;
■ определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — скрининговый тест выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ, проводится при добровольном тестировании, в комплексе при диагностическом обследовании пациентов, а также по клиническим показаниям. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится 2 раза (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели с момента заражения. В 90—95% случаев антитела появляются в течение 3 месяцев, у 5—9% инфицированных — через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более поздние сроки. Необходимо помнить, что в стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Иммунный блотинг — метод проверки специфичности результатов ИФА. Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человек считается здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку — количество копий РНК ВИЧ в сыворотке крови. Рекомендуется выполнять каждые 6—12 месяцев в отсутствие лечения, каждые 3— 6 месяцев на фоне лечения, после перенесенных инфекций или вакцинации, при изменении характера терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем лимфоцитов CD4. Вирусная нагрузка используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Клинически значимым считается изменение содержания РНК ВИЧ не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4—8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в 3—5 раз. К 12—16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Метод ПЦР успешно применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Преимущество ПЦР состоит в том, что эта реакция позволяет выявить генетический материал вируса в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антитела могут отсутствовать.

Помимо специфических методов диагностики применяются иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунорегуляторного индекса — отношения CD4/CD8.


У здоровых взрослых людей минимальное число лимфоцитов CD4 составляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

Содержание Т-хелперов является важным прогностическим признаком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 месяца у больных с количеством лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности.

Отношение CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8—2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывается стадия заболевания и дается подробная расшифровка вторичных заболеваний.
На протяжении последних 10 лет в России проводится около 20—25 млн ИФА ежегодно, в т.ч. 2,5 млн ИФА у беременных. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляется первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — на 30—32-й неделе беременности. Во многих родовспомогательных учреждениях при поступлении женщины на роды проводится третье тестирование.

Дифференциальный диагноз

Двукратное исследование при помощи ИФА с последующим подтверждением результата в иммуноблоте позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции с практически 100%-ной достоверностью.

Клинические рекомендации

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения:

■ создание охранительного психологического режима;
■ своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
■ тщательный подбор необходимого минимума ЛС;
■ ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют ЛС следующих групп:
■ ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
■ ингибиторы протеазы ВИЧ;
■ ЛС из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:
■ антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции;
■ химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям, при решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных средств.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.

ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

Показания к антиретровирусной терапии определяются с учетом:
■ стадии ВИЧ-инфекции;
■ уровня лимфоцитов CD4;
■ количества вирусных копий;
■ срока беременности.

При сроке беременности до 10 недель лечение следует начинать:
■ на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;
■ на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;
■ на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Если лечение проводится в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 недели.

Наступление беременности на фоне проводимого лечения

При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия ЛС, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяется исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия ЛС на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13-й недели беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.
Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных ЛС следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена ЛС после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Профилактическое лечение

В настоящее время в мире применяются несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

Протокол 076

Протокол 076 предусматривает предупреждение передачи на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ (уровень доказательности А).
Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:
Зидовудин внутрь 100 мг 5 р/сут или 200 мг 3 р/сут, начиная с 14—34-й нед беременности до родов. 

Предупреждение инфицирования ребенка при прохождении через естественные родовые пути матери:
Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения. В/в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентрации в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с большим количеством инфицированной крови и других секретов матери.

Назначение зидовудина новорожденному производится с целью дальнейшего снижения риска развития у него ВИЧ-инфекции, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения: Зидовудин, сироп, внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, начиная с 8-го часа после рождения, 6 нед. 

Критерии отбора ВИЧ-инфицированных беременных для проведения протокола 076:
■ беременность 14—34 недели;
■ отсутствие ранее проводимого антиретровирусного лечения;
■ отсутствие клинических показаний к проведению антиретровирусной терапии в антенатальном периоде;
■ количество лимфоцитов CD4 более 200 в 1 мкл крови;
■ отсутствие в анамнезе в/в потребления наркотических средств.

Проводится короткий курс терапии зидовудином:
A   Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, начиная с 36-й нед беременности
+
A   Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч,
во время родов. Новорожденным рекомендуется искусственное вскармливание.
Комбинированная химиопрофилактика антенатального ВИЧ-инфицирования матери:
Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, с 38-й нед беременности до родов
+
Ламивудин внутрь 150 мг 2 р/сут, с 38-й нед беременности до родов. Новорожденным:
Ламивудин внутрь 4 мг/кг 2 р/сут, 1 нед
+
Зидовудин внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, 1 нед.

Схемы, разработанные для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта).

Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза): Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. При непереносимости зидовудина: Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. 

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов в РФ разработаны несколько схем химиопрофилактики:
Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения или
Невирапин внутрь 200 мг, однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).

Cхема применения зидовудина рекомендуется преимущественно пациенткам, не получавшим его в период беременности, а также пациенткам, ранее получавшим невирапин.

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы, которые рекомендуются при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем:
Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, от начала родовой деятельности до родоразрешения или
Фосфазид внутрь 600 мг при начале родовой деятельности, далее 400 мг каждые 4 ч (если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить).

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

При проведении химиопрофилактики проводятся контрольные обследования, цель которых:
■ оценка соблюдения беременной режима приема ЛС;
■ оценка безопасности (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);
■ оценка течения ВИЧ-инфекции;
■ выявление показаний к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 недели, второе — через 4 недели после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 недели.
Все обследования включают в себя консультирование пациентки и физикальное обследование.

При каждом контрольном обследовании должен проводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 недели до предполагаемого срока родов проводят определение уровня лимфоцитов CD4.

Через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов рекомендуется провести определение вирусной нагрузки.

При выявлении уровня лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирусной нагрузки более 30 тыс. копий в 1 мкл рекомендуется повторить эти исследования через 2 недели и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Эту терапию необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Для большинства антиретровирусных ЛС не доказана безопасность для плода при применении в первые 13 недель беременности.

Отсутствие токсического влияния на развитие плода в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что залцитабин, индинавир и ифавиренц потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичным для плода является ифавиренц.

Наиболее частым из тяжелых осложнений терапии зидовудином является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения.

Ошибки и необоснованные назначения

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие ифавиренц, индинавир.

Если лечение уже проводится этими средствами, их необходимо заменить на аналоги.

Прогноз

Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3—4 раза. Тем не менее предупредить инфицирование ребенка в 100% случаев в настоящее время невозможно.

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11— 13 лет.

Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как другие живут 15—20 лет и более.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология