Ведение беременных с единственной почкой

01 Мая в 10:16 1601 0


В понятие «единственная функционирующая почка» входит не только врожденное отсутствие почки, но и потеря одной из почек или ее функции в результате какого-либо заболевания.

Эпидемиология

Частота родов у женщин с единственной почкой, по данным разных авторов, составляет 150—270 случаев на 30 000 родов. По данным Научного центра акушерства и гинекологии, за 10 лет наблюдения частота родов обследованных женщин с одной почкой составила 100 случаев на 22 500 родов.

Этиология и патогенез

Врожденное отсутствие одной почки (агенезия, аплазия) встречается у 1 из 1800—2000 урологических больных. В отсутствие патологических изменений в единственной почке эта аномалия нередко остается нераспознанной и впервые может быть выявлена во время беременности.

Часто аплазия почки сочетается с пороками развития половой системы, что объясняется общностью эмбриогенеза. Неправильное развитие протоков первичной почки (вольфовых протоков) обусловливает ненормальное формирование мочеточника и всей почечной системы. Поскольку проток первичной почки развивается несколько раньше, дефект или его отсутствие задерживает рост вниз парамезонефрического (мюллерова) протока. В результате маточные трубы, матка и влагалище развиваются неправильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той же стороне часто наблюдаются аномалии матки и влагалища. Аплазии влагалища при функционирующей недоразвитой матке у 50% пациенток сопутствует аплазия почки, добавочное замкнутое влагалище всегда сочетается с аплазией почки на одноименной стороне поражения.
Чаще встречаются лица с единственной оставшейся после нефрэктомии почкой. В большинстве случаев почки удаляют по поводу пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза. Нефрэктомия по поводу злокачественных заболеваний составляет только 10— 12% от общего количества операций.

Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционируют лишь 1/4 почечной паренхимы. Оставшаяся после нефрэктомии единственная почка, компенсаторно увеличиваясь на 75% за счет гипертрофии и на 25% за счет гиперплазии ткани, берет на себя двойную нагрузку, в целом на 3/4 восстанавливая функцию утраченного органа. Этот процесс протекает в 2 стадии. Первая характеризуется задействованием всех резервных нефронов, острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией, однако функция почки при этом не увеличивается. Во второй стадии происходит увеличение функции почки в 2 раза, восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует).

Поскольку гиперфункция единственной сохранившейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек, несмотря на викарное увеличение органа, возможно постепенное развитие латентной стадии хронической почечной недостаточности с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции.

Лица с аплазией почки вследствие достаточной приспособляемости ее к повышенной нагрузке с самого рождения реже страдают заболеваниями почки, чем пациенты с единственной почкой, оставшейся в организме после нефрэктомии.

Функциональное состояние единственной почки играет значительную роль в течение беременности, которая у таких пациенток часто сопровождается гестозом, нередко тяжело протекающим и плохо поддающимся терапии, увеличиваются число преждевременных родов, частота рождения недоношенных и гипотрофичных детей, перинатальная смертность.

В свою очередь, беременность вследствие гормонального и механического факторов неблагоприятно влияет на функцию почки, способствуя обострению хронического пиелонефрита, развитию почечной недостаточности.

Какова бы ни была причина отсутствия почки, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния единственной оставшейся почки.

Клинические признаки и симптомы

Самым частым заболеванием единственной почки является пиелонефрит. По данным Научного центра акушерства и гинекологии, это заболевание выявляется у 78% беременных с единственной почкой, что значительно чаще, чем у беременных в популяции, у которых по различным данным пиелонефрит встречается в 2— 20% случаев.

Почти у каждой второй женщины с единственной почкой во время беременности отмечается обострение пиелонефрита. Более тяжело пиелонефрит протекает у женщин с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, что объясняется большей предрасположенностью к инфекции, особенно если после операции прошло более 4—5 лет.

Течение гестационного процесса у женщин с единственной почкой сопровождается и другими осложнениями, частота которых также выше, чем в общей популяции (табл. 30.1).

Таблица 30.1. Частота акушерских осложнений у беременных с единственной почкой
Частота акушерских осложнений у беременных с единственной почкой

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Всем беременным с единственной почкой помимо осмотра для уточнения функционального состояния почки показано проведение следующего обследования:
■ клинический анализ крови и мочи;
■ анализ мочи по Нечипоренко;
■ проба по Зимницкому;
■ бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к основным противомикробным ЛС;
■ биохимический анализ крови (определение содержания в сыворотке крови общего белка, сывороточного железа, креатинина, мочевины, глюкозы, калия, натрия, хлора);
■ проба Реберга;
■ УЗИ почек;
■ допплерографическое исследование почек.

Дифференциальный диагноз

Не требуется.

Клинические рекомендации

Антибактериальная терапия

Лечение пиелонефрита у пациенток с единственной почкой проводится по общепринятым принципам.

Основным компонентом лечения является антибактериальная терапия, подбираемая с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов и срока беременности.

При лечении пиелонефрита у беременных с единственной почкой необходимо учитывать данные о суммарной функциональной способности почки. При гипостенурии и снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 50—60 мл/мин во избежание кумуляции и побочных эффектов дозы ЛС должны быть снижены в 2— 4 раза.

При лечении пациенток в I триместре

беременности (в период органогенеза) для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяют только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, и растительные уросептики:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5 сут или Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г
4 р/сут, 5 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м
1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или Бензилпенициллин в/м
2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г
3 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь
0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут,
5—10 сут гили Ампициллин/сульбактам внутрь
0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут
+
Растительные уросептики внутрь 3 р/сут, 14 сут. Во II и III триместрах беременности (после завершения органогенеза плода и начала функционирования плаценты, выполняющей барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам) спектр антибактериальных ЛС может быть расширен. ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5 сут или Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г
4 р/сут, 5 сут или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или
Бензилпенициллин в/м
2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г
3 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь
0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут
или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут,
5—10 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь
0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут
или
Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 0,5—1 г
2 р/сут, 5 сут или Цефуроксим в/в или в/м 0,75—1,5 г
3 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
I Цефуроксим внутрь 0,5—1 г 2 р/сут, 5—10 сут
или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут или
Нетилмицин в/м 4—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут
+
(после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут. Альтернативные ЛС:
I Азтреонам в/в или в/м 1—2 г 3—4 р/сут, 10 сут
+
(после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут.


В сочетании с антибиотиками показано назначение растительных уросептиков:
Растительные уросептики 3 р/сут, 14 сут.

Для профилактики развития пиелонефрита всем беременным с единственной почкой на протяжении всего гестационного периода показаны растительные уросептики.

В послеродовом периоде помимо указанной терапии можно применять фторхинолоны и карбапенемы.

ЛС выбора:
Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г
2—4 р/сут, 5—7 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 2—4 р/сут,
5—7 сут или Офлоксацин в/в 0,2—0,4 г/сут
в 1—2 введения, 5—7 сут или Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 5—7 сут
или
Ципрофлоксацин в/в 0,4—0,6 г 2 р/сут, 5—7 сут
+
(после окончания курса)
Левофлоксацин внутрь 0,25—0,5 г
1—2 р/сут, 5—7 сут или Офлоксацин внутрь 0,2—0,4 г 2 р/сут,
5—7 сут или Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут,
5—7 сут или Ципрофлоксацин внутрь 0,25—0,75 г
2 р/сут, 5—7 сут. Альтернативные ЛС (могут применяться или в качестве монотерапии, или в сочетании с антибиотиками):
Налидиксовая кислота внутрь 0,5—1 г
4 р/сут, 10—12 сут или Нитрофурантоин внутрь 0,05—0,1 г
4 р/сут, 10—12 сут или Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г
3 р/сут, 10—12 сут или Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г
2 р/сут, 10—12 сут. 

На период активной антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Спазмолитическая терапия

Для улучшения оттока мочи могут быть назначены спазмолитические ЛС, в т.ч. растительного происхождения:
Дротаверин внутрь 40—80 мг 3 р/сут или в/в, в/м или п/к 40—80 мг 1—3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Критериями излеченности пиелонефрита являются исчезновение характерных клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в трех последовательных анализах мочи.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении противомикробных ЛС возможно развитие побочных эффектов, характерных для определенных средств, наиболее частыми из которых являются аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее часто встречаются следующие ошибки в тактике ведения беременных с единственной почкой:
■ при выборе доз противомикробных ЛС не учитывается функциональная способность почки;
■ не придается должного значения бессимптомной бактериурии, при которой требуется обязательная терапия. В данном случае могут использоваться пероральные противомикробные ЛС.

Прогноз

В большинстве случаев наличие единственной почки у женщины не является противопоказанием к беременности, поскольку при условии динамического контроля за состоянием мочевыделительной системы и правильно подобранной терапии осложнений благоприятные исходы возможны в 95% случаев.

Наличие почечной недостаточности резко ухудшает течение и исход беременности: в 2 раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, в 3 раза чаще присоединяется гестоз, в 70% случаев возникают внутриутробная гипотрофия и инфицирование плода.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология