Токсикозы и гестозы. Рвота

30 Апреля в 10:41 1403 0


К токсикозам и гестозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Нарушения, которые проявляются в ранние сроки беременности (чаще в I триместре), называются токсикозами. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то речь идет о гестозе.

Для токсикозов характерны диспепсические расстройства и нарушения всех видов обмена. Наиболее часто в качестве токсикозов выступают рвота беременных и слюнотечение (птиализм). Реже встречаются такие осложнения беременности, как дермопатия, тетания, внутрипеченочный холестаз, острая жировая дистрофия печени и др.

В основе развития гестозов лежат выраженные нарушения микроциркуляции. К гестозам беременных относятся водянка беременных, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Несмотря на большие успехи в лечении и профилактике гестоза, он до сих пор остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности.

Рвота беременных — проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспепсическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.

Эпидемиология

Рвота в ранние сроки беременности наблюдается в 40—60% случаев.

Классификация

Существует несколько классификаций рвоты беременных.

Одним из первых разработал классификацию А.А. Лебедев (1957):
■ I степень — фаза невроза;
■ II степень — фаза токсикоза;
■ III степень — фаза дистрофии.

Эту классификацию модифицировал И.П. Иванов (1977):
■ легкая рвота беременных;
■ умеренная (средней тяжести) рвота беременных;
■ тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных.

В иностранной литературе встречается следующая классификация:
■ Emesis gravidarum — состояние, аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без нее, существенно не влияющее на общее состояние беременной;
■ Hyperemesis gravidarum — состояние, аналогичное токсикозу беременных любой степени тяжести.

Этиология

Этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают множественность причин этого осложнения беременности.

Рвоту беременных связывают с: 
■ отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ;
■ сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости;
■ психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций;
■ нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервнорефлекторная теория).

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся:
■ хронические заболевания ЖКТ;
■ хронические заболевания печени;
■ астенический синдром. Существует несколько теорий возникновения раннего токсикоза, часть из которых имеет историческое значение:
■ рефлекторная;
■ токсическая или интоксикационная;
■ психогенная;
■ аллергическая;
■ гормональная;
■ нейрорефлекторная.

Патогенез

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клинические признаки и симптомы

Легкая рвота:
■ общее состояние удовлетворительное;
■ частота рвоты до 4—5 раз в день;
■ периодическая тошнота;
■ незначительное уменьшение массы тела (до 5% от исходной);
■ гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений и АД) в пределах нормы;
■ отсутствие изменений в морфологическом составе крови;
■ диурез в норме. Умеренно выраженная рвота:
■ общее состояние средней степени тяжести;
■ частота рвоты 10 раз в сутки и более;
■ постоянная тошнота;
■ слюнотечение;
■ уменьшение массы тела на 6—10% от исходной;
■ повышение температура тела до 37,5о С;
■ тахикардия до 90—100 уд/мин, артериальная гипотония;
■ легкая анемия;
■ метаболический ацидоз;
■ снижение диуреза;
■ иногда положительная реакция мочи на ацетон.

Чрезмерная рвота:
■ общее состояние тяжелое;
■ частота рвоты до 20 раз в сутки;
■ постоянная тошнота;
■ обильное слюнотечение;
■ потеря массы тела более 10% от исходной;
■ повышение температура тела до 38о С;
■ тахикардия до 120 уд/мин, артериальная гипотония;
■ диурез резко снижен;
■ повышение в крови уровня остаточного азота, мочевины, билирубина крови;
■ повышение гематокрита;
■ лейкоцитоз;
■ снижение в крови содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов;
■ протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия;
■ запах ацетона изо рта, резко положительная реакция мочи на ацетон;
■ нарушение функций жизненно важных органов и систем, выраженная интоксикация и обезвоживание.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для определения степени тяжести рвоты беременных наряду с клиническим обследованием показано проведение следующих лабораторных исследований:
■ общего анализа крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);
■ общего анализа мочи (наличие ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка);
■ биохимического анализа крови (билирубин, общий белок и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, электролиты: калий, натрий, хлориды, трансаминазы, глюкоза, показатели кислотно-основного состояния);
■ коагулограммы.

Дифференциальный диагноз

Распознавание рвоты беременных не представляет особых трудностей, т.к. ее возникновение связано с наступлением беременности. Рвота может иметь и другое происхождение: пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечные заболевания, поражения ЦНС. Кроме того, ее возникновению часто способствуют сопутствующие беременности заболевания: хронический холецистит, колит, гельминтоз, при наличии которых рвота беременных принимает особо тяжелое и затяжное течение.

Клинические рекомендации

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно. Лечение беременных с легкой рвотой можно проводить амбулаторно. При умеренно выраженной и тяжелой рвоте показано лечение в стационарных условиях.


Основными компонентами лечения являются:
■ диета. В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища, которая должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Пищу необходимо принимать небольшими порциями каждые 2—3 ч в охлажденном виде и в положении лежа. Показан также прием минеральной щелочной воды в небольших объемах 5— 6 раз в день;
■ лечебно-охранительный режим с устранением отрицательных эмоций;
■ электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Этих средств может быть достаточно для лечения легкой рвоты; при умеренно выраженной и тяжелой рвоте они позволяют ограничить прием ЛС;
■ медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение для каждой беременной подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию беременности.

Кроме того, существуют показания к экстренному прерыванию беременности:
■ нарастание слабости;
■ адинамия;
■ эйфория или бред;
■ тахикардия до 110—120 уд/мин;
■ артериальная гипотония до 80—90 мм рт. ст.;
■ желтушность кожи и склер;
■ боли в правом подреберье;
■ снижение диуреза до 300—400 мл/сут;
■ гипербилирубинемия;
■ повышение уровня остаточного азота, мочевины;
■ протеинурия;
■ цилиндрурия.

Медикаментозная терапия должна быть комплексной и включать следующие ЛС:
■ ЛС, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;
■ инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;
■ ЛС, предназначенные для нормализации метаболических нарушений.

Наиболее рационально комплексное использование ЛС всех этих групп.

Терапия ЛС, регулирующими функцию центральной нервной системы и блокирующими рвотный рефлекс

Первая группа ЛС включает средства, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: атропин, галоперидол, дроперидол, метоклопрамид, клемастин, прометазин, тиэтилперазин.

Наиболее эффективными в клиническом отношении являются следующие комбинации:
Дроперидол в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно
+
Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно
+
 Клемастин в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно или
 Метоклопрамид в/м 2 мл 1—2 р/сут, длительно
+
Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно. 

Лечение продолжают до исчезновения клинических симптомов и в соответствии с результатами лабораторных исследований.

При артериальной гипотонии, возникающей как следствие применения этих ЛС и самого заболевания, целесообразно введение фенилэфрина:
Фенилэфрин, 0,1% р-р, в/в 1 мл, количество инъекций определяют индивидуально.

Инфузионная терапия

Вторая группа ЛС предназначена для инфузионной терапии и включает:
■ кристаллоиды (предназначены для ре-гидратации), представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять около 50% от общего объема инфузии;
■ коллоиды (для дезинтоксикации): декстраны, повидон. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15% от объема инфузии;
■ парентеральное питание: 10—15% раствор декстрозы и 5—10% раствор аминокислот. Объем вводимых средств для парентерального питания должен составлять не менее 35—40% от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки.

Продолжительность лечения определяется клинико-лабораторными показателями.

Нормализация метаболических нарушений

На фоне инфузионной терапии назначают ЛС, нормализующие метаболические нарушения:
Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, 3—4 нед
+
Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1% р-ра) 1 р/сут, 3—4 нед
+
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5 мл 1 р/сут, 3—4 нед
+
ЛС, полученное из селезенки крупного рогатого скота, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут; при упорной рвоте в/м 2 мл
2 р/сут (до улучшения общего состояния), затем снижение дозы до 1 мл 2 р/сут, 3—4 нед
+
Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, 3—4 нед
+
Фолиевая кислота внутрь 0,001 г 3 р/сут, 3—4 нед. 

Комбинация этих ЛС восстанавливает цикл Кребса, а также нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности инфузионной терапии являются уменьшение выраженности обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза. Об эффективности проводимой комплексной терапии судят по прекращению рвоты, нормализации общего состояния, постепенному увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение нейролептических средств, оказывающих разнообразное влияние на центральную и периферическую нервную систему, вызывает сухость во рту, жажду, общую слабость, часто тахикардию. Отмену ЛС необходимо проводить постепенно, т.к. резкая отмена может вызывать рецидив заболевания.

Ошибки и необоснованные назначения

Дроперидол противопоказан при экстрапирамидных нарушениях и у лиц, длительно получавших гипотензивные средства. Кроме того, его с осторожностью применяют при декомпенсации сердечной деятельности, нарушениях внутри-сердечной проводимости, выраженном атеросклерозе.

Прогноз

Прогноз при легкой рвоте беременных благоприятный. Это состояние быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных может переходить в следующую стадию.

Прогноз при умеренно выраженной рвоте также благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется комплексное лечение.

Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный. При появлении угрожающих признаков беременность прерывают.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология