Токсикозы и гестозы. Острая жировая дистрофия печени

30 Апреля в 13:08 2474 0


Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ; синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени) — редкое осложнение беременности, проявляющееся тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) и поражением почек.

Эпидемиология

ОЖДПБ — редкое осложнение беременности, которое встречается с частотой 1 на 13 000 родов. Материнская смертность при этом заболевании составляет 60—85%, плод погибает еще чаще. Острое ожирение печени чаще развивается у молодых первобеременных в III триместре беременности при осложнении ее гестозом.

Классификация

В Международной классификации болезней десятого пересмотра эта патология отнесена в рубрику К-10 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», в которую она включена как «Желтая атрофия, или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана».

Этиология и патогенез

Этиология заболевания до сих пор не ясна. Развитие заболевания связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, немаловажное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать—плацента—плод, т.к. развитие болезни совпадает с определенным сроком беременности. Однако редкость данного осложнения у беременных при тяжелых гестозах, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании свидетельствует о других причинах ОЖДПБ.

Согласно современным представлениям, ОЖДПБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени — это проявление системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. Вероятно, недостаточность специфического фермента 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖДПБ и других заболеваний, также относящихся к группе митохондральных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые ЛС и пр.). 

Развитие этого осложнения может быть связано с наблюдающейся у этой категории женщин гетерозиготности по генному дефекту, который вызван появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидрооксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности. Кроме того, не исключена возможность развития ОЖДПБ в III триместре беременности в результате влияния на организм гетерозиготной по дефекту метаболизма жирных кислот матери, плода, имеющего этот дефект.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления ОЖДПБ разнообразны. Встречаются случаи заболевания со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты, характеризующиеся чрезвычайно острым началом и быстрым прогрессированием заболевания, приводящие к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смерти беременной и ее ребенка.

В клиническом течении заболевания выделяют 3 стадии:
■ первая стадия (дожелтушная) начинается, как правило, на 30—34-й неделе беременности. Появляются нерезко выраженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вялость, кожный зуд, изжогу, вначале кратковременную, перемежающуюся, а потом мучительную, не поддающуюся лечению и заканчивающуюся рвотой «кофейной гущей». Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома;
■ вторая стадия (желтушная) развивается спустя 1—2 недели от начала болезни. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), тахикардия 120— 140 уд/мин, жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, олиго-/анурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной недостаточности. В результате поражения почек развивается почечная недостаточность той или иной степени выраженности. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени;
■ третья стадия развивается спустя 1— 2 недели после возникновения желтухи и характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни. Развивается тяжелый ДВС-синдром с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖДПБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают тяжелые кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз.

Продолжительность заболевания находится в пределах от нескольких дней до 7—8 недель.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуемое обследование включает различные методы исследования.

Лабораторные методы: 
■ клинический анализ крови;
■ биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, триглицериды);
■ гемостазиограмма (тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);
■ определение волчаночного антикоагулянта;
■ определение антител к хорионическому гонадотропину человека;
■ клинический анализ мочи (в т.ч. по Нечипоренко);
■ анализ мочи по Зимницкому;
■ проба Реберга;
■ анализ суточной мочи для определения белка;
■ измерение диуреза;
■ бактериологическое исследование (посев) мочи.

Физикальное обследование:
■ измерение АД на обеих руках;
■ суточное мониторирование АД;
■ определение пульса. Инструментальные и визуализирующие методы:
■ ЭКГ;
■ кардиотокография;
■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
■ исследование глазного дна;
■ измерение центрального венозного давления.

Диагноз может быть поставлен на основании совокупности вышеперечисленных клинических и лабораторных критериев.

Лабораторными признаками ОЖДПБ являются:
■ гипербилирубинемия (за счет прямой фракции);
■ гипопротеинемия (менее 60 г/л);
■ гипофибриногенемия (менее 2 г/л);
■ резкое снижение уровня антитромбина III;
■ тромбоцитопения;
■ повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови;
■ незначительное увеличение уровня трансаминаз;
■ лейкоцитоз (до 20 000—30 000);
■ метаболический ацидоз.

По результатам визуализирующих методов исследования выявляют:
■ повышение эхогенности печени при УЗИ;
■ снижение плотности печени при компьютерной томографии.

Морфологические признаки при ОЖДПБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центральной части органа обнаруживается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов в отсутствие некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира. Однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови.

Дифференциальный диагноз

ОЖДПБ дифференцируют от острого вирусного гепатита (ОВГ). Течение ОВГ также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспепсическими явлениями. Однако клинические проявления ОЖДПБ имеют ряд особенностей.


Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода не свойственны ОВГ. При тяжелом течении желтушной стадии ОВГ развивается своеобразная энцефалопатия, которая приводит к развитию комы и утрате сознания. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него нетипично развитие острой почечной недостаточности. При ОВГ наблюдается значительное повышение (более чем в 30—100 раз) уровня АлАТ, изменена тимоловая проба, определяются маркеры вирусного гепатита. ОВГ не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия.

ОЖДПБ дифференцируют также от тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома, внепеченочной обструкции печеночных путей и холестаза беременных.

Клинические рекомендации

Терапевтическая тактика при ведении беременных с ОЖДПБ заключается в немедленном бережном родоразрешении с последующим проведением комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений функционирования различных органов и систем.

Лечебные мероприятия при ОЖДПБ включают:
■ интенсивную предоперационную подготовку (инфузионно-трасфузионная терапия);
■ срочное абдоминальное родоразрешение до гибели плода и появления признаков ДВС-синдрома;
■ заместительную и гепатопротекторную терапию;
■ профилактику массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;
■ антибактериальную терапию (для профилактики гнойно-септических осложнений).

Повторные беременности не противопоказаны, т.к. рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Проводимая терапия должна быть комплексной и включает использование ЛС из разных фармакологических групп. В первую очередь необходимо проведение инфузионно-трансфузионной терапии, которая включает:
■ свежезамороженную плазму или альбумин (10—20% раствор);
■ декстраны;
■ повидон;
■ гидроксиэтилированный крахмал (6% или 10% раствор);
■ растворы солей натрия и калия;
■ декстрозу.

Терапия ЛС, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови

Терапию дополняют назначением дезагрегантов и антикоагулянтов:
Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Пентоксифиллин внутрь 100 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. 

Торможение фибринолитической активности плазмы осуществляется с помощью ингибиторов протеолиза в сочетании с ингибиторами фибринолиза: Апротинин в/в 40 000—60 000 ЕД 1 р/сут, 2—3 сут, затем 10 000—20 000 ЕД 1 р/сут (в первые 2 сут после операции 100 000 ЕД 4 р/сут)
+
Транексамовая кислота в/в болюсно 750 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия ГКС

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения ГКС:
Преднизолон в/в 500 мг 1 р/сут,
длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия витаминами, антиоксидантами и гепатопротекторами

Кроме того, назначают витамины, антиоксиданты и гепатопротекторы:
Кокарбоксилаза внутрь 100 мг 1 р/сут,
длительно или Пиридоксин, 1—5% р-р, в/м 1 мл
1 р/сут, 3—4 нед или Тиамин, 2,5—5% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут,
3—4 нед или Фолиевая кислота внутрь 0,3 г 3 р/сут,
3—4 нед или Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 р/сут,
3—4 нед или
+
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5 мл 1 р/сут, 3—4 нед или
Глутаминовая кислота внутрь 0,25 г
4— 6 р/сут, 3—4 нед или Токоферола ацетат внутрь 600 мг
1 р/сут, 3—4 нед
+
Фосфолипиды «эссенциальные» внутрь 175—300 мг или в/в 250—750 мг
1 р/сут, 3—4 нед.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия начинается с начала родоразрешения и включает антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия, такие как комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и фторхинолоны:
Имипенем/циластатин в/в 750 мг
2 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут,
5— 10 сут или Офлоксацин внутрь 100—200 мг
2 р/сут, 5—10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в медленно в течение 30 мин 4 г/0,5 г 3 р/сут, 5 — 10 сут или
Цефепим внутрь 2 г 2 р/сут,
5—10 сут или Цефотаксим внутрь 1—2 г 1—2 р/сут,
5—10 сут или Цефтриаксон внутрь 0,5—1 г
1—2 р/сут, 5—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Эффективность интенсивной терапии оценивают на основании клинического состояния женщины и лабораторных показателей, а также визуализирующих исследований (УЗИ и компьютерная томография).

Осложнения и побочные эффекты лечения

При недостаточной инфузии раствора декстрозы велик риск развития спонтанной гипогликемии.

Ошибки и необоснованные назначения

У больных с аллергическими реакциями на пенициллины может быть повышена чувствительность к цефалоспоринам, что необходимо учитывать при выборе антибиотика. При лечении не используют антибиотики группы тетрациклинов и левомицетин.

Прогноз

На прогноз чаще всего влияют характер и степень тяжести нарушений свертываемости крови.

Прогноз для матери и плода зависит от тяжести болезни и уровня того учреждения, в котором оказалась женщина. После родоразрешения у большинства больных улучшение наступает медленно, полное клиническое и лабораторное выздоровление занимает от 1 до 4 недель.
Своевременная диагностика и родоразрешение после установления диагноза позволили снизить материнскую смертность с 85 до 8—18%, а перинатальную — до 18—23%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология