Токсикозы и гестозы. HELLP-синдром

30 Апреля в 13:18 2524 0


Название синдрома — это английская аббревиатура HELLP, обозначающая гемолиз — Н (Hemolysis), повышение уровня ферментов печени — EL (elevated liver enzimes); низкое число тромбоцитов — LP (low platelet count).

Вопрос о том, должен ли HELLP-синдром рассматриваться как самостоятельное заболевание или как одно из осложнений беременности, долгое время оставался спорным. Впервые HELLP-синдром был описан J.A. Pritchard в 1954 г. В 1982 г. Weinstein предложил термин «HELLP-синдром» для определения особой группы беременных с преэклампсией, у которых отмечались гемолиз, гиперферментемия и снижение уровня тромбоцитов. Многие клиницисты рассматривают HELLP-синдром как осложнение гестоза.

Эпидемиология

Частота HELLP-синдрома составляет 2—15% у беременных с артериальной гипертонией и характеризуется высокой материнской смертностью (до 75%) и перинатальной смертностью.

Этиология

Этиология HELLP-синдрома до настоящего времени изучена недостаточно. Хотя ряд авторов считают HELLP-синдром многофакторной патологией, в основе которой лежит аномальная плацентация.

Патогенез

Наиболее распространенной является теория нарушенного метаболизма простаноидов. Согласно этой теории, происходит генерализованный спазм сосудов с последующим повреждением эндотелия и активацией тромбоцитов, высвобождением плацентарного тромбопластина и поступлением его в материнский кровоток. Следствием этого являются адгезия и агрегация тромбоцитов, возникает тромбоцитопения. При пассаже эритроцитов через измененные микрососуды происходит гемолиз. Повреждение эндотелия и сосудистый спазм приводят к недостаточной перфузии печени и повреждению гепатоцитов, а также развитию токсического гепатита (некрозам паренхимы и в ряде случаев к формированию субкапсулярной гематомы), в результате чего происходит повышение уровня печеночных ферментов в крови.

Классификация

Классификация HELLP-синдрома основана на количестве тромбоцитов и позволяет прогнозировать вероятность развития осложнений, перинатальной смертности и необходимость проведения плазмафереза:
■ класс 1 — менее 50 X 109/л тромбоцитов;
■ класс 2 — 50 X 109/л— 100 X 109/л тромбоцитов;
■ класс 3 — 100 X 109/л — 150 X 109/л тромбоцитов.

Клинические признаки и симптомы

HELLP-синдром развивается в III триместре беременности с 33-й по 3-ю неделю, чаще при сроке 35 недель беременности. HELLP-синдром в 30% случаев проявляется в послеродовом периоде.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают:
■ головную боль, чувство тяжести в голове;
■ слабость и утомление;
■ мышечные боли в области шеи и плеч;
■ нарушение зрения;
■ рвоту;
■ боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные.

Затем присоединяются:
■ кровоизлияния в местах инъекций;
■ рвота содержимым, окрашенным кровью;
■ желтуха и печеночная недостаточность;
■ судороги;
■ кома.

Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. HELLP-синдром может проявляться:
■ клинической картиной тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности;
■ ДВС-синдромом;
■ отеком легких;
■ острой почечной недостаточностью.

В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуемое обследование включает различные методы исследования.

Лабораторные методы:
■ клинический анализ крови;
■ биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АлАТ, АсАТ, ЩФ, триглицериды);
■ гемостазиограмма (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III — АТ III);
■ определение волчаночного антикоагулянта;
■ определение антител к ХГЧ;
■ клинический анализ мочи (в т.ч. по Нечипоренко),
■ анализ мочи по Зимницкому;
■ проба Реберга;
■ анализ суточной мочи на белок;
■ измерение диуреза;
■ бактериологическое исследование (посев) мочи.

Физикальное обследование:
■ измерение АД на обеих руках;
■ суточное мониторирование АД;
■ определение пульса. Инструментальные и визуализирующие методы:
■ ЭКГ;
■ кардиотокография;
■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
■ исследование глазного дна;
■ измерение центрального венозного давления.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются:
■ повышение уровня трансаминаз в крови (АсАТ более 200 ЕД/л, АлАТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л);
■ тромбоцитопения (менее 100 X 109/л);
■ снижение уровня АТ III ниже 70%;
■ внутрисосудистый гемолиз;
■ повышение уровня билирубина;
■ удлинение протромбинового времени и АЧТВ;
■ снижение уровня фибриногена (становится ниже необходимого во время беременности);
■ повышение содержания азотистых шлаков в крови;
■ снижение уровня глюкозы крови вплоть до развития гипогликемии.

Все признаки HELLP-синдрома наблюдаются не всегда. В отсутствие гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, то заболевание называют HEL-синдром.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при HELLP-синдроме проводят с рядом заболеваний, наиболее значимыми из которых являются острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС).
ОЖДПБ — редкое, но крайне тяжелое заболевание, проявляющееся в III триместре беременности. В продромальном периоде жалобы больных неспецифичны (головная боль, тошнота, боли в животе) и сходны с таковыми при HELLP-синдро-ме. В дальнейшем быстро прогрессируют желтуха, энцефалопатия, почечная недостаточность. Тромбоцитопения и гемолиз появляются в финале болезни, что и позволяет различить эти заболевания.

При ТТП наряду с признаками, характерными для HELLP-синдрома, наблюдаются лихорадка и ранние неврологические нарушения, при этом прямая связь с беременностью отсутствует.

ГУС не имеет прямой связи с беременностью, протекает не столь скоротечно, превалирует острая почечная недостаточность, нет лихорадки и симптомов поражения ЦНС.

Клинические рекомендации

При HELLP-синдроме акушерская тактика должна быть направлена в первую очередь на прерывание беременности в максимально короткие сроки и стабилизацию функций пораженных органов и систем. Прерывание беременности — единственный способ предотвратить прогрессирование патологических процессов.


Лечение беременных при HELLP-синдроме включает:
■ интенсивную предоперационную подготовку (инфузионно-трансфузионую терапию), которая должна продолжаться не более 4 ч;
■ срочное абдоминальное родоразрешение;
■ заместительную и гепатопротекторную терапию;
■ профилактику тяжелой кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;
■ антибактериальную терапию. Лечение беременных и родильниц при HELLP-синдроме проводится с дополнительным контролем через каждые 6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли—Уайту, печеночных трансаминаз.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. 

Она включает коллоиды:
Альбумин, 10—20% р-р, в/в, объем инфузии и длительность терапии определяют индивидуально или
Свежезамороженная плазма в/в
20 мл/кг/сут в предоперационный период и интраоперационно, в послеоперационном периоде в/в 12—15 мл/кг/сут
+
Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в, объем инфузии и длительность терапии определяют индивидуально. 

А также ИТТ включает кристаллоиды, представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид), плазму, обогащенную тромбоцитами (при уровне тромбоцитов менее 40 X 109/л), или тромбоконцентрат (не менее 2 доз при уровне тромбоцитов менее 50 X 109/л).

Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями:
■ гематокрита (не ниже 0,27 и не выше 0,35);
■ диуреза (50—100 мл/ч);
■ ЦВД (не менее 6—8 см водн. ст.);
■ показателей гемостаза (АТ III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл);
■ содержания белка в крови (не менее 60 г/л);
■ цифр АД.

В начале инфузии скорость введения растворов в 2—3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5—2 раза.

При неэффективности терапии проводят плазмаферез.

Терапия гепатопротекторами и витаминами

ИТТ дополняют гепатопротекторами и витаминами, обладающими гепатопротекторными свойствами:
Декстроза, 10% р-р, в/в, объем инфузии и длительность терапии определяют индивидуально
+
Аскорбиновая кислота внутрь
до 10 г/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Фосфолипиды эссенциальные внутрь 300 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 3 р/сут, длительно.

Гипотензивная терапия

При повышении систолического АД выше 140 мм рт. ст. показано проведение относительной управляемой гипотензии.

Коррекция коагуляционных нарушений

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно вводят ингибиторы фибринолиза:
Транексамовая кислота в/в болюсно 750 мг 1 р/сут.

Терапия ГКС

Указанную выше комплексную терапию проводят на фоне введения ГКС:
Преднизолон в/в 500—1000 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию начинают с момента операции родоразрешения. Она включает антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального действия, такие как комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения (обладают высокой проникающей способностью в различные ткани и жидкости организма, большей продолжительностью действия, что позволяет вводить средства 1—2 раза в сутки. Эти ЛС можно также применять при не очень тяжелой почечной недостаточности, т.к. при их применении не требуется коррекция режима дозирования), карбапенемы и фторхинолоны (высокоактивные антибиотики, обладающие ультрашироким спектром действия):
Имипенем/циластатин в/в 750 мг
2 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 500—1000 мг 3 р/сут,
5—10 сут или Офлоксацин внутрь 100—200 мг
2 р/сут, 5—10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в
медленно в течение 30 мин 4 г/500 мг
3 р/сут, 5—10 сут или
Цефепим внутрь 2 г 2 р/сут, 5—10 сут или
Цефотаксим внутрь 1—2 г 1—2 р/сут,
5—10 сут или Цефтриаксон внутрь 0,5—1 г 1—2 р/сут, 5—10 сут. 

В послеоперационном периоде по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.

После родов все признаки HELLP-синдрома исчезают в течение 5—7 дней и обычно не повторяются при последующих беременностях.

Прогноз

Своевременная диагностика HELLP-син-дрома как до родов, так и в послеродовом периоде, патогенетически обоснованная интенсивная терапия с устранением гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактикой синдрома мультисистемной дисфункции, оптимизацией неврологического статуса и экстреторной функции почек, нормализацией АД, полноценное анестезиологическое пособие при родоразрешении, применение плазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы в комплексной интенсивной терапии позволили снизить материнскую смертность с 75 до 3,4— 24,2%.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводится на основании результатов клиниколабораторных исследований.

Ошибки и необоснованные назначения
■ Неправильный выбор средств и доз ЛС, влияющих на свертывающую и противосвертывающую систему крови.
■ Неправильный выбор дозы и скорости введения ЛС для гипотензивной и седативной терапии.
■ Неправильный выбор количественного и качественного состава средств для инфузионной терапии.
■ Избыточное введение диуретиков с развитием острой дегидратации.

Прогноз

Своевременная диагностика HELLP-син-дрома как до родов, так и в послеродовом периоде, патогенетически обоснованная интенсивная терапия с устранением гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактикой синдрома мультисистемной дисфункции, оптимизацией неврологического статуса и экстреторной функции почек, нормализацией АД, полноценное анестезиологическое пособие при родоразрешении, применение плазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы в комплексной интенсивной терапии позволили снизить материнскую смертность с 75 до 3,4— 24,2%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология